1例人工肛门造瘘后病人肠蠕动减慢便秘所致肠梗阻病人的护理

【关键词】 人工肛门;便秘;肠梗阻

肠梗阻是指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。我科于2011年4月收治1例卵巢癌术后化疗后复发转移行结肠造瘘术后7个月的病人，在治疗过程中出现便秘所致的肠梗阻，经治疗及针对性护理取得满意效果。现报告如下。

1病例介绍

病人，女，64岁，病人于17年前因右卵巢囊肿行右附件切除术。术后病检示：右卵巢浆液性囊腺瘤。术后行放化疗。5年前肿瘤复发，于2005年4月8日在我院全身麻醉下行子宫次全切及左附件切除术。术后予以紫杉醇、顺铂、伊立替康等化疗。2010年6月23日起，阴道内有大便流出，且肛门和阴道经常出血，查体发现阴道与直肠相通，考虑阴道直肠瘘。于2010年7月28日全身麻醉下行剖腹探查，结肠造瘘术，术后能自理，病人进食可，人工肛门解便正常，其后病人曾接受静脉化疗3个疗程。病人此次因阴道分泌物增加2+月入院，在治疗过程中多次予以吗啡、多瑞吉等镇痛支持治疗，而吗啡、多瑞吉等镇痛药物使用有减弱肠蠕动，增加便秘风险的副反应[1]。病人消瘦，全身疼痛，基本以卧床休息为主，活动量少，在治疗期间2011年4月18日10：00病人自述已7 d未解大便，诉腹胀，腹痛，听诊肠鸣音减弱，X线片提示为不完全性肠梗阻，为粪便干结堵塞肠腔所致， 诊为粪便性肠梗阻。医生考虑病人的整体情况后，予以禁食，静脉输液抗感染及支持治疗，予以肥皂水灌肠处理。第2天病人肛门开始排气，于当天晚上排出粪便1 000 mL。病人自诉腹痛、腹胀症状明显好转，2011年4月21日复查腹部X线片未见异常。

2护理

2.1心理护理

该例病人卵巢癌后因癌转移又行人工肛门造瘘术，经历多个静脉化疗，在治疗过程中，又因癌痛多次使用吗啡及多瑞吉，加上病人体力差、消瘦、长期卧床缺乏适当运动，在治疗过程中又出现肠梗阻， 思想压力大以及对癌症预后的担心， 病人心理更是焦虑不安。护士要从心理上安慰病人， 及时了解病人的情绪变化，做好病人及其家属的思想工作， 以消除病人的焦虑、恐惧及紧张情绪。提前要将灌肠的必要性、安全性告知病人，减轻其恐惧并取得配合和理解。

2.2灌肠护理

腹部人工肛门灌肠不同于经会阴部肛门灌肠， 如操作不当， 不但症状不缓解， 反而会加重病人痛苦。因此，插管时动作要轻柔， 不可用力过猛，否则极易发生肠穿孔。灌肠过程中必须密切观察病人的病情变化， 如绞痛或腹痛加重， 立即停止灌肠并报告医生及时处理。灌肠前的准备， 戴口罩、手套， 配制10%肥皂液200 mL(因为人工肛门没有括约肌，灌肠溶液应适当减少，应少量多次灌肠)，溶液温度37 ℃～ 40 ℃。因为肠道对温度的敏感，温水注入可刺激肠蠕动的机制[2]。灌肠操作时，肥皂水装入灌肠筒并连接好肛管，将灌肠筒挂输液架上， 高度距病床平面30 cm， 协助病人取平卧位， 身体偏向人工肛门侧30 ， 铺橡胶单，置便盆于人工肛门下方， 将肛管涂液状石蜡后， 先排出管内气体及少量液体， 夹紧调节夹， 左食指涂液状石蜡轻轻插入人工肛门内探清肠腔位置， 将肛管缓慢地边旋转边轻轻插入肠管。如感肠痉挛，可打开调节夹先灌入少量液体， 待缓解后再插入10 cm～15 cm 灌洗。观察肥皂水下降情况并根据病人的反应调整灌洗速度。灌洗完毕用肛管上下反复在肠管内移动， 以刺激肠蠕动， 使肠内容物不断流出。若液体流出受阻， 说明肛管被粪便阻塞， 应移动并挤压管道或用注射器抽吸灌肠液进行加压通管。由于人工肛门没有正常肛门的括约肌，因此灌肠的速度要缓慢，使肥皂水能充分与干结的大便混合，利于排出体外。腹部人工肛门没有正常的排便生理反射功能， 若不协助排便， 也可影响肠梗阻的治疗， 因此， 灌肠后最好将肛管保留在肠管内， 或用手指协助扩肛， 既刺激肠管增加肠蠕动， 促进肠内容物排出， 又使人工肛门呈开放状态， 便于排出肠内容物。 灌肠时注意观察肠内容物排出的形状、颜色和软硬度等， 开始一般为干硬的大块粪便， 以后逐渐变软变细。肛管若多次被粪便挤出， 可酌情继续插管灌肠。当灌洗液流出的颜色越来越清晰或粪便不再流出时， 应停止灌肠。灌肠操作完毕后，要观察病人病情变化，有无大便排出及大便的性状，观察病人腹胀、腹痛情况是否减轻。

2.3饮食指导

当病人在灌肠后排便，肛门排气后，可以给予少量的淡盐水饮入(约100 mL)，观察2 h病人未诉腹痛、腹胀不适后，再饮入少量稀释的米汤之类，应避免牛奶等容易产气食物。等适应2 d后可给予半流质食物，如稀粥类，适应3 d后给予软食直至恢复日常饮食。因病人年老体弱，且癌痛明显，饮食上要禁止易产气、生冷、硬、煎炸食物，嘱其少吃多餐，细嚼慢咽，进食后自行观察有无腹胀、腹痛等不适。

2.4协助病人适度运动

病人老年、且体力差，癌痛明显需吗啡、多瑞吉等镇痛治疗，在病人病情允许的情况下应适度下床活动，避免长期卧床可引起的并发症。可以适度翻身，床边活动，甚至被动的肢体活动。

2.5保持排便通畅

老年人生理功能减退，可出现肌张力减弱，肠蠕动减弱，再加上该病人患癌症，为镇痛多次使用吗啡等可加重便秘的药物，更容易形成粪石，引发肠梗阻[3]， 本例病人要保持大便通畅，需注意慎用止泻药，当便秘时及时给予口服润肠通便药物，适当的食用蔬菜水果、红薯，以及适当的运动。

2.6止痛药物的使用

吗啡及吗啡控释片等由于其可控制剂，释药曲线平稳，血药峰谷浓度比值低，止痛效果好，是中度、重度癌痛病人的首选，是癌痛三阶梯治疗的推荐药物之一[4,5]。

3小结

老年直肠癌人工肛门造瘘术后病人抵抗力低，并经历数次化疗，体格消瘦长期卧床，并且使用镇痛类药物，加重了便秘的症状，所引发的不完全性肠梗阻，可引起严重的并发症。这类肠梗阻病人的护理，要求护士善于评估，仔细观察灌肠后的效果，给予病人适当的心理支持，正确的饮食指导，以提高病人的救治成功率，避免严重的并发症。

【参考文献】

[1]张新民.硬膜外东莨菪碱拮抗吗啡副反应的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2000,5(3)430.

[2]吴润霞.高龄肠梗阻并存其他器官疾病病人的护理[J].护理学杂志，2007,22(16)：4647.

[3]邬四明，但卫兵，王晰，等.70岁以上老年患肠梗阻216例诊治分析[J].临床外科杂志，2005,13(4)：233234.

[4]霍阳，那丽，初巍巍.美施康定片在重度癌症疼痛病人中的应用[J].中华临床医学研究杂志，2007,13(22)：23672368.

[5]催佳，吴芳，鲁燕侠，等.20042006年某部队医院住院病人麻醉性阵痛药品使用调查分析[J].中国药师，2008,11(4)：454456.