后天性轴性近视眼的发病机制

近视眼的发生机制已成为眼科学的一大难题，随着青少年近视人数的增加，近视已逐渐成为一大社会问题，并已引起世界各国的高度重视。近视眼病因研究的生化检查提示：近视眼的进展和眼轴增长有关，但是进展过程中的机制至今尚不清楚［1］。

如图1所示，4条直肌的附着位置都在旋转中心的前方（眼球旋转中心位于赤道稍后，在角膜缘平面后垂距11.5mm，偏鼻侧1.6mm之处），附着于眼球的赤道以前的巩膜上，距角膜缘的距离约为5mm（内）、6mm（下）、7mm（外）、8mm（上）［2］。这种解剖位置决定了4条直肌无论是收缩还是被动牵拉，均对眼球施加压力，这个压力主要作用在眼球赤道部及其附近，并通过玻璃体向眼球前后两极传导，这是一个可以使眼轴变长的外力。任何生物的组织结构和形状是由基因控制的，但是外部的适当的作用力可以改变生物的形状，比如可以把未成熟西瓜放在方形容器里而生长发育成方形西瓜，未成年女子裹脚可以使脚严重变形而形成小脚等等。

图1 4条直肌肌腱的终止状态。当直肌收缩或被动牵拉时，对眼球赤道部及附近产生压力（略）

图2 正视眼看近物时，假如没有调节，光线将聚焦在视网膜之后（略）

Wiesel（1977年）将恒河猴的眼睑缝合形成上下睑缘粘连，在眼前形成半透明的遮盖膜喂养在明处。实验结果为成年猴喂养17个月屈光度和眼轴均无变化，未成年猴均形成近视和眼轴变长。1979年Wiesel等［3］又将眼睑缝合的猴喂养在全黑的条件下，并未发生近视。

1）喂养在明处的未成熟猴，因半透明膜的遮盖，无法看远，只能看近物。看近物就需要调节，因半透明膜对光线的阻挡，看近物也模糊不清，致使眼球需要付出更大的调节以使视网膜尽可能获得更清晰的像。正视眼看远时不需要调解，而看近时需要调解。喂养在全黑条件下的未成熟猴没有发生近视。在全黑条件下，没有光线进入眼内，眼球不需要调节。喂养在明处的未成熟猴看近时则需要调节，那么喂养在明处的猴与喂养在全黑条件下猴的区别就在于喂养在明处的猴使用了调节，而喂养在全黑条件下的猴没有使用调节。也就是说，仅仅因为喂养在明处的未成熟猴使用了调节而使眼轴变长而形成近视，是什么力量使眼轴变长的呢？睫状肌没有这个力量，眼球周围并没有其他外力作用而只有视近物时内、下直肌收缩、外、上直肌被动牵拉而对眼球形成的压力。既然只有这一个力作用在眼球上，那么使眼轴变长的这个力就是由眼外肌发出，眼外肌为什么要对眼球施加压力呢？第一，眼外肌的解剖位置决定了眼外肌在收缩或被动牵拉时，对眼球赤道部及其附近施加压力，这个压力通过玻璃体向眼球前后两极传导，眼外肌对眼球的包绕就象四个手指抓握一个球体一样。第二，眼外肌对眼球赤道部及其附近的压力可以使眼球前后轴变长，而这个眼轴变长正好可以使正视眼视网膜在视近物时获得清晰的成像，因为正视眼在没有任何调节的情况下，近处来的光线聚焦于视网膜之后。这说明眼外肌和睫状肌一样参与了眼球视近物时可使视网膜获得清晰图像的调节作用。长期处于这种调节作用，眼外肌对眼球施加压力，眼轴变长，随着生长发育将会被固定下来，这种眼球眼轴变长是很难可逆的，因为眼球只受到眼外肌在赤道部及附近的压力。2）将恒河猴的眼睑缝合形成上下睑缘粘连，在眼前形成半透明的遮盖膜喂养在明处，成年猴无屈光度和眼轴的变化。说明成年猴因发育成熟，外力（眼肌对眼球的压力）很难改变眼轴的长度，即使有轻微的眼轴变长也因停止生长发育而不能被固定下来。3）将眼睑缝合的猴喂养在全黑的条件下，并未发生近视。说明了没有光线进入眼内，无法看近、看远，眼球处于没有任何调节的放松状态，眼外肌无收缩，对眼球没有压力，不会使眼球的发育失衡，因此不会形成轴性近视。

①眼外肌和睫状肌共同参与眼球视近的调节作用。②长期视近，随着生长发育，眼外肌对眼球的压力是眼轴变长的原因。③被限制视线只能看近时，也只有增加眼轴长度，才能既看清近物又最大限度的使睫状肌和眼外肌使用最小的调节作用，使睫状肌和眼外肌不疲劳或疲劳减轻。④长期视近，眼轴变长是一种自我保护性反应。⑤由长期视近环境造成的眼轴变长不是一种病理状态。⑥眼外肌和睫状肌的视近调节作用是由中枢神经系统统一指挥。眼外肌的视近调节作用和睫状肌一样，是视近时使眼球获得清晰图像的一种神经反射。只是这种神经反射与睫状肌调节相比，来的缓慢，但却持久。而且，当睫状肌调节作用强时，眼外肌的调节作用就弱，睫状肌调节作用弱时，眼外肌的调节作用就强，二者互补，共同完成视近时视网膜获得清晰图像的调节作用。但是，眼外肌的调节作用，一旦随着生长发育眼轴变长被逐渐固定下来，则很难可逆。

正视眼看远时，不需要调节。假如正视眼看近时不使用调解，则如图2所示，其光线聚焦点将位于视网膜之后，视网膜将不会获得清晰的图像。当正视眼看近时，最初主要通过睫状肌调节晶状体曲率来获得清晰的视网膜成像，此时眼外肌对眼球的压力弱，对眼轴的影响轻微而且有可逆性，但当长期的近距离学习或工作时，睫状肌因长期调节而疲劳，其调节力下降，此时为了获得清晰的视网膜成像，眼外肌的调节作用加强，眼外肌高度紧张，肌力加强，通过对眼球施加压力使眼轴变长而获得清晰的视网膜成像，眼外肌的这种调节，在短时间内，可因眼球的弹性而使眼球的正视状态不受影响。但是，如果长期近距离学习或工作，则眼外肌对眼球的调节致使眼球眼轴的这种变长，随着生长发育，被逐渐固定下来。此时没有任何外力使眼轴退回到原来的正视状态，只要近距离学习或工作没有终止，随着生长发育，眼轴的长度还会继续增加，近视度数继续加大。但是对后天性轴性近视眼者，只要不戴镜或戴欠矫低度数镜，近距离学习或工作将不再使眼轴长度增加或者眼轴长度增加缓慢，因为眼轴变长后，视近物时眼球仅使用较小的调节即可获得清晰的视网膜成像。成年后，因眼球已停止生长发育，则长时间的近距离学习或工作也很难使成年人眼轴长度继续增加，但是下列情况者只要长期的近距离学习或工作，则眼球长度可能继续增加：①自身巩膜薄弱而眼外肌作用力量强者；②中度以上轴性近视眼者，因玻璃体腔增大［4］，玻璃体向赤道部的支撑力减弱，眼外肌力量相对增强；③玻璃体液化者，玻璃体向赤道部的支撑力减弱。睫状肌的调节作用具有精确、细致、迅速的特点，把它叫做眼球的微调节。眼外肌的调节作用具有粗大、缓慢、持久的特点，一旦眼轴变长并随生长发育被固定下来，很难可逆。眼外肌的这种调节作用可以称之为眼球的粗调节或者眼球视近的自我保护性调节。二种调节作用都是使眼球视近时获得清晰图像的神经反射。以上就是后天性轴性近视眼的发病机制。根据这一机制可以做出如下推论：①剪断6条眼外肌将不会形成轴性近视眼；②不做近距离工作或学习将不会形成轴性近视眼；③轴性近视眼者停止近距离工作或学习，将使轴性近视停止发展或好转；④轴性近视眼者戴全矫正眼镜，长期近距离工作或学习，将使眼轴长度继续增加，主要为处于生长发育时期的青少年；⑤轴性近视眼者不戴矫正镜或戴欠矫低度数眼镜，长期近距离工作或学习，眼轴长度将不会增加或增加缓慢；⑥青少年正视眼者，长期近距离学习时，戴适当度数的凸透镜，将不会发展成为轴性近视眼；⑦当集中精力近距离学习或工作时，由于眼外肌的调节作用，眼内压升高；⑧处于生长发育阶段的未成年人长期从事近距离学习或工作是造成后天性轴性近视眼主要外因；⑨成年人眼球发育已经成熟，即使从事近距离学习或工作，也很难形成轴性近视眼。上述可形成后天性轴性近视眼的因素，对先天性近视眼有同样的作用，可使先天性近视眼近视度数加大，眼轴长度继续增加。

眼外肌和睫状肌共同参与了近距离视网膜成像的调节作用，眼外肌通过压迫眼球增加眼球前后径长度而使视网膜获得清晰的成像，长期的近距离学习或工作，睫状肌调节能力下降，代之以眼外肌对眼球调节力的增强，眼外肌对眼球施加压力使眼轴变长以弥补睫状肌调节力的不足从而使眼球获得清晰的视网膜成像，随着生长发育，这种眼轴变长被逐渐固定下来，并因为继续近距离学习或工作，眼轴长度还会有限增加。眼轴变长是眼球长期视近的一种自我保护性反应，不是一种病理状态，只是这种变长因眼球与眼外肌之间解剖关系上的特点而很难可逆。

7 参考文献 ［1］ 姚少玲，许军，徐艳春.眼视光专业莫斯科国际研讨会及第九届国际近视眼会议介绍［J］.中国实用眼科杂志，2003，21（5）：407 ［2］ 杨景存.眼外肌学［M］.郑州：河南科学技术出版社，1994：7 ［3］ 徐广第.眼屈光学［M］.上海：上海科学技术出版社，1987： 45-47 ［4］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996：2576