济南市中心医院李建平主任谈白内障的诊治

摘要：随着人口逐渐老龄化，白内障疾病的发生率也逐年增高，就全世界范围而言，白内障已成为主要的致盲眼病(其发病率约占致盲眼病50%)，因此白内障疾病的治疗、预防和研究已得到世界卫生组织、医学专家和全社会的关注。

随着人口逐渐老龄化，白内障疾病的发生率也逐年增高，就全世界范围而言，白内障已成为主要的致盲眼病(其发病率约占致盲眼病50%)，因此白内障疾病的治疗、预防和研究已得到世界卫生组织、医学专家和全社会的关注。

一、什么是白内障?

什么是白内障呢? 晶状体混浊称为白内障。不论晶体混浊的部位，程度以及是否影响视力，均可称做白内障。

二、白内障的病因

白内障是一种进行性眼晶状体混浊病变，事实上所有年龄达到120岁的人都会得白内障。许多因素例如老化、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，均可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体蛋白发生变性、水肿、纤维之间出现水裂，空泡，上皮细胞增生，此时晶体由透明变为混浊。

三、白内障的分类

白内障根据病因可以分为：老年性、糖尿病性、先天性、并发性、外伤性、放射性、中毒性、后发性等几种类型。

①老年性白内障(年龄相关性白内障)最常见 。

②糖尿病性白内障(代谢障碍，血糖增高-糖尿病引起)

③ 先天性白内障(与遗传和胚胎期发育异常有关)

④并发性白内障(并发于其他眼病)

⑤外伤性白内障(锐器伤和钝挫伤)

⑥放射性白内障( 与X射线、β射线、γ射线等有关)。

⑦中毒性白内障(如药物及及其他有毒食物)

⑧后发性白内障(白内障术后囊膜发生混浊)

重点讲一讲老年性白内障。

(一)、老年性白内障

老年性白内障多见于50岁以上，且随年龄增长而增多。

白内障引起的症状有：

(1) 视力障碍：它与晶状体混浊程度和部位有关。晶状体周边部的轻度混浊可以不影响视力，而在中央部的混浊，即使范围较小、程度较轻，也可严重影响视力，特别在强光下，瞳孔缩小后进入眼内光线减少，视力反而不如弱光下好。只有当白内障引起视力障碍时才有临床意义。

2)屈光改变：核性白内障时晶状体核的硬度增加屈光指数增加，晶状体屈光力增强，产生核性近视。如果晶状体内部混浊不均，还可能产生晶状体性散光。

(3) 由于晶状体纤维肿胀和断裂，使晶状体内各部分的屈光力不一致，产生类似棱镜的作用而引起单眼复视或多视。

(4)晶状体混浊使进入眼内光线发生散射，干扰了视网膜成像，一些患者会出现畏光和眩光。

(5)晶状体核颜色改变可产生色觉改变。

(6)混浊的晶状体可产生程度不等的视野缺损，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。

临床上将老年性白内障主要分为皮质性和核性。

1、皮质性白内障

此种类型最为多见，以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期: 初发期、未成熟期、成熟期、过熟期。

(1)初发期

晶状体皮质内出现空泡，水裂和板层分离。板层分离多在皮质深层，成羽毛状。楔形混浊在皮质性白内障中最为常见，或在晶状体某一象限融合成小片或大片混浊。当瞳孔区的晶状体未累及时，一般不会影响视力。此期的晶状体混浊发展缓慢，有些病例可经数年才发展到下一期。

(2)未成熟期(膨胀期)

晶状体混浊继续加重就进入未成熟期，渗透压改变，短期内有较多水分积聚于晶状体内，使其积聚肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。晶状体呈不均匀的灰白色混浊。患眼视力明显减退，眼底难以看清。以斜照法检查晶状体时，投照侧虹膜投向深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，这是本期白内障的特点。

(3)成熟期

未成熟期过后，晶状体内水分和分解产物从囊膜内溢出，晶状体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体混浊逐渐加重，直至全部混浊，虹膜投影消失。患眼的视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。从初发期到成熟期可经数月至几年不等。

(4)过熟期

如果成熟期持续时间过长，晶状体内水分继续丢失。晶状体体积缩小，晶状体纤维分解液化，呈乳白色。棕黄色晶状体核沉于囊袋下方。当晶状体核下沉后，视力可以突然提高。过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂。当液化的皮质渗漏到晶状体囊膜外时，可因晶状体皮质刺激而诱发葡萄膜炎。存在于房水中的晶状体皮质可沉积于前房角，堵塞前房角而引起继发性青光眼，称为晶状体溶解性青光眼。晶状体囊膜进一步退行性改变，可造成囊膜破裂，晶状体核脱入前房或玻璃体内引起继发性青光眼。过熟期白内障的晶状体悬韧带脆化，容易发生韧带断裂、晶状体脱位。

2、核性白内障(nuclear cataract)

较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢。初期晶状体核呈黄色混浊，日后混浊逐渐加重。核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加、颜色变深，可变为棕色或棕黑色而影响视力。混浊过程较皮质性白内障缓慢。

由于此种类型白内障的核密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。因晶状体的中央和周边部的屈光力不同，形成晶状体双焦距，可产生单眼复视或多视。但核性白内障的晶状体皮质混浊不易成熟。故一般不等待皮质完全混浊即行手术。

四、老年性白内障的预防

白内障是老年性疾病，没有公认效果的预防措施，学者之间也没有统一的观点，但还是有许多导致白内障的可能因素需要我们重视和防范：研究人员发现，接受太阳光紫外线照射的强度越大、时间越长，老年人患白内障的机会也就越高。动物实验证实紫外线辐射可以引起水晶体皮质及后囊部位会出现混浊现象。

长期生活在地球赤道部和高原上的六十岁以上老年人群，白内障的发生率高达百分之九十五以上，是全球同龄老年人平均发生率的近二倍，而且以晶状体皮质及后囊部位产生混浊居多。因此若能减少紫外线进入眼内，应该可以防止或减缓白内障的形成。外出时戴上一副深色的防紫外线眼镜，可大大减少紫外线对眼睛的照射量，阻止晶状体的混浊变性，从而有效地预防白内障的发生或进一步的加重。

有些专业人士认为：人体的水分不足也是导致白内障的原因之一。人体内充足的水分是保证人体进行正常新陈代谢的最基础条件，这对于老年人来说尤其重要。因为老年人机体功能日渐衰退，在脱水的情况下，体内的正常代谢极易紊乱，造成人体内有害物质的积蓄，损害晶状体细胞，导致白内障的发生。而对已发生白内障的老年患者，脱水状态可使病情进一步加重，有些老年人在生一场大病后，眼睛视力会迅速下降。因此老年人平时应注意及时补充水分，在遇到各种原因引起的腹泻、呕吐、大量出汗时，应及时补液，以满足代谢的需要。

另有研究人员认为：摄入足够的维生素C可预防白内障的发生。在人体中晶状体维生素C的含量与人体其它部位相比是最高的。它是维持眼睛晶状体生理功能，防止其老化的重要元素。就老年人而言，随着年龄的增大，机体的营养吸收功能和代谢机能逐渐减弱，对维生素类的吸收和利用下降，晶状体的维生素含量失衡，久而久之引起晶状的变性。另外，维生素C还是人体的抗氧化剂，对紫外光线或化学毒性引起的白内障有一定的控制作用。

还有些学者认为：服用小剂量阿斯匹林有一定帮助。理论是：老年人机体中色氨酸及代谢产物过量，能与眼晶状体蛋白质结合，变成棕黄色的混浊物，形成白内障。而机体内含有一定量的阿斯匹林，可减缓甚至消除它们之间的接合，从而可预防白内障的产生。当然，老年人对阿斯匹林摄入量应适度，否则易造成对胃粘膜的刺激甚至会诱发出血性疾病。

遗传因素：英国科学家是首次证实遗传因素在白内障的发生中起重要作用的，遗传因素远比人们一直认为的诸如吸烟等不良的生活方式的影响大得多。这有助于寻找白内障相关的基因，建立遗传学检查方法，以识别哪些为白内障的高危人群。

伦敦Christopher 医生调查了506对年龄在50-79岁同卵双生以及异卵双生的兄弟姐妹，对患者晶状体的浑浊程度进行评分，并从统计学的角度分析了年龄、遗传因素、生活方式以及环境因素对疾病的影响，发现年龄可以解释38%的晶状体病变，而遗传因素则决定了48%的病变，其它各因素占14%。

五、白内障的治疗

药物治疗和手术治疗：白内障的治疗目前尚无疗效肯定的药物，当前以手术治疗为主。手术治疗白内障，就是通过手术的方法将混浊的晶状体摘除。

手术的种类：白内障针拨术

白内障囊内摘除术

白内障囊外摘除术

白内障囊外摘除术+人工晶体植入术(PMMA)

小切口白内障摘除术+人工晶体植入术(PMMA)

白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术(软晶体)

微切口白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术(软晶体)

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