原发性甲状旁腺功能亢进症治疗中的几个问题
朱预
［摘要］原发性甲状旁腺功能亢进是黄种人的少见病，男女病人之比为3∶1。定性诊断为血钙高于2.7 mmol/L，血清甲状旁腺激素测定更可确定。定位诊断B超、CT均可，99TcmMIBI阳性率可达95%。治疗全靠外科手术。腺瘤多为单发，定位后摘除即可，术后出现低血钙为成功的标志。异位甲状旁腺腺瘤可位于颈总动脉鞘内、胸腺内和前上纵隔等，后者常需剖开胸骨后摘除。甲状旁腺增生则做次全切除。再手术的原因可以是首次手术遗留或新长一个，定位后摘除，如为甲状旁腺癌复发，亦可局部再手术，加附近淋巴结清扫；高血钙危象可先大量输液给利尿剂和降钙素后作急诊手术。现在国外有用局部酒精注射，使腺瘤坏死，和特制小腹腔镜手术摘除的，均在B超定位下同时进行，效果很好。
［关键词］甲状旁腺功能亢进； 异位病灶； 高钙危象； 甲状旁腺增生
［中图分类号］ R582+.1［文献标识码］ C［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0238-03
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)的发病率，白种人和黄种人差异很大，欧美的文献报告白人可达1‰，停经后的妇女发病率更高，而黄种人原发性甲旁亢是少见病，以日本为例，在几次亚洲内分泌外科讨论会上，报告病例很少，韩国也是如此。我国各地报告总数不超过千例，北京协和医院积累的病例为亚洲最大一组，也不过170余例。本病男女病例之比在国际上是1∶4，我国337例统计，男女之比为3∶1。因为本病是少见病，在诊治上很多单位缺乏经验，本文在诊治方面，尤其后者，介绍一些自己的经验，供读者参考。
原发性甲旁亢的诊断
一、定性诊断
正常情况下，甲状旁腺的分泌受血中钙离子浓度调节，甲旁亢时高血钙和甲状旁腺激素分泌过多同时存在。故原发性甲旁亢一定有高血钙症，当然高血钙不一定都有甲旁亢，据我们的经验，血钙水平高于2.7 mmol/L，即可认为是高血钙，如能用血清游离钙值更好，我院的正常值为(1.18±0.05)mmol/L。仅高血钙尚不能定为甲旁亢，在国外发达国家都测血清甲状旁腺激素(PTH)，国内多采用进口试剂盒，价格昂贵且病例少，很多医院不用。我院内分泌科采用氨基端PTH测定，病人血中PTH通常比正常高3～4倍，但也是由于费用大，应用受限，幸而此法并非必需，因为定位方法很可靠。
二、定位诊断
定位诊断的重要性在于不仅有助于确定病变部位，制定手术方案，也可以有助于判断增生或腺瘤，单发或多发腺瘤以及异位的肿瘤。由于这些方法已经成熟，我国的病人就诊较晚，病变较大，诊断成功率就很高。有些方法如选择性动脉造影、经股静脉上腔静脉、无名静脉、两侧颈内静脉插管等方法测PTH，皆因侵入性而多不用。85%的甲旁亢均为单个腺瘤，B超颈部定位经济实用，CT较B超更为清晰。现在我院常用99TcmMIBI，阳性率在95%以上，尤其对位于胸骨后，B超、CT不易发现者，此法最好。有了高血钙症加上定位诊断确定的病变所在，一般单位就不需作PTH测定了。
原发性甲旁亢手术的一般性步骤
一、麻醉
国外几乎一律用气管内插管全身吸入麻醉，我院则反之，除个别外均采用病变侧颈丛麻醉，对侧则用0.5%～1%利多卡因溶液局部注射浸润麻醉。我们方法的优点为费用大为降低，麻醉效果满意，病人恢复快，术中可和病人对话以了解喉返神经功能，有利于避免损伤。但在极个别病例，因长期脱钙形成多发性肋骨病理性骨折病人，宜采用气管内插管全麻。术后作气管切开及给氧，可避免术后呼吸功能衰竭，我院有过经验教训。
二、切口的选择
考虑到美观问题，尤其是女病人，切口均采用低位颈部横弧形切口，即使术前定位甲状旁腺肿瘤位于上甲状旁腺亦然，因为只要解剖适当，显露并无困难，如为胸骨后纵隔的肿瘤(亦有增生)，则必要时需剖开胸骨，这种病人幸只很少量，技术上亦无困难。
三、正常部位甲状旁腺的病变探查
1.在术前已定位的基础上，先探查术前较肯定的病变侧，显露甲状腺要充分，有的病例要切断一侧颈前肌，多数不需要。甲状腺中、下静脉，予以切断结扎，可把甲状腺翻起，充分显露其后面，极大多数情况下即可发现病变，要注意勿损伤喉返神经。位于下极的病变，有时要切开脂肪囊、包膜，发现腺瘤后予以摘除，注意其供血的甲状腺下动脉分支，予以切断缝扎。然后再探查同侧另一个腺体的部位。通常已经萎缩，手术主要部分结束。是否送冰冻切片作病理证明，在经验少的单位，还是送验可靠。我们因为经验多，一般不需作冰冻切片，判断可无问题。少数病例为多发腺瘤，位于两侧，则两侧都要探查，麻醉仍用一侧颈丛，一侧加局麻即可。因为术前已经定位极大多数甲旁腺瘤一侧探查即可，我们已有120例单侧探查的成功经验，关键在于术前定位。
2.下甲状旁腺瘤虽然正常应位于甲状腺下极的后方，而在我们实际的病例中发现常常位于甲状腺下极的下方，而又非胸锁关节后或前上纵隔，这可能是由于腺瘤的重力因素，病程较长，由原位于甲状腺后而下降到甲状腺下，这是容易发现的部位，操作上亦无困难，甲状旁腺增生由于都不会很大，正常双侧四个腺体都大而不足下坠，探查双侧部位并无难处。
异位甲状旁腺病变的手术问题
一、颈部切口可达的异位旁腺腺瘤
颈部切口可达的病变包括：①颈总动脉包膜内的腺瘤，极个别的在颈总静脉外侧。②胸锁关节后的腺瘤。③胸腺内的腺瘤，有时可以为多发的小腺瘤。④气管食管沟处的腺瘤。在术者探查正常部位阴性时，或术前MIBI等定位诊断拟诊者，应探查上述部位，这种病例很少，技术上并无困难，经前述颈部切口应无问题。另外约有1%～3%的甲状旁腺腺瘤位于甲状腺内，术中切开甲状腺摘除，送冰冻切片可以确定。
二、需要剖开胸骨的前纵隔内异位的病变
多数情况下为腺瘤，很个别的是增生，均需气管内插管全麻下剖开胸骨切除病变。如为腺瘤，切去即可，如为增生，增生病变应作次全切除，通常切除左右上两个，左右下两个作大部切除。即保留部分腺体，极个别病例可作全切除和增生腺体自身前臂肌肉移植，并用金属探记，如以后仍有甲旁亢，局麻下即可再摘去部分移植腺体，一般应移植多些，以防移植不足或部分死亡而致甲状旁腺功能低下。我们倾向于作次全切除。
三、后上纵隔异位甲状旁腺瘤
是极少见的异位病变，我院曾有1例，因为这种病灶位于后纵隔，剖开胸骨仔细检查，仍不能发现，但MIBI两次定位和临床表现皆肯定为甲旁亢，此种病灶需开胸在食管后方仔细寻找才可发现。
甲状旁腺肿瘤再手术的问题
甲状旁腺增生，一般的次全切除后极少需再手术的。而甲状旁腺肿瘤，包括良性、恶性均有再手术的可能性，据我院经验，有15%的病例需再手术，目前至少已有24例。
一、再手术的原因
1.同时左右双侧各有一个肿瘤，因单侧探查而遗漏了一个，这在MIBI应用以前我院曾发生过1例，以后就未再发生过，但经验不多的单位有遗漏而转来我院的有多例。
2.原发肿瘤位于纵隔深部，第1次颈部探查阴性，纵隔探查无经验而转院治疗的。我院有多例，文献上亦有同样报道。
3.第1次手术后若干年，又新生一个腺瘤。
4.甲状旁腺癌，第1次手术后局部复发，颈部淋巴结转移。
5.个别情况如我院有1例甲状旁腺癌术后颈部复发，再手术后多年，双肺出现单个转移灶，临床发现高血钙危象，我们分次作开胸、肺转移灶切除术，解决了临床高血钙危象，延长了生命。
二、再手术的方法
1.术前定位要确切，应用MIBI法可解决，可避免再手术时广泛的颈部剥离显露。
2.原切口进入，在患侧可逐层直接切开进入肿瘤所在部位，尽量避免如首次手术逐层解剖游离，以避免因上次术后粘连剥离而引起广泛渗血等不利点。
3.可直接从甲状腺外侧，再后侧进入病灶区进行贴肿瘤剥离，但如为恶性，则应包括周围组织及可见的淋巴结，有的需切除部分紧贴的甲状腺，患侧喉返神经常不能保留。
4.纵隔内病灶，需剖开胸骨者应无问题，因患者多有骨质疏松，但要小心先作纵隔后钝性剥离胸骨，避免剖胸骨时因以前手术的粘连损伤无名静脉。
5.多数情况下再手术应在有经验的医院由有经验的医师主刀，切下的组织应作冰冻切片，以免有时误把肿大的淋巴结或者因粘连而分不清界限，把甲状腺内的结节当作甲状旁腺肿瘤。
高血钙危象的处理
当甲旁亢所致的血钙浓度高于3.5 mmol/L时，临床可因高血钙而出现高热、脱水、休克、昏迷等症状，也可因多尿脱水以致肾功能衰竭，治疗的要点如下。
一、大量输液和保持水、电解质平衡
1.大量输液，可输生理盐水或5%葡萄糖，总量4～6 L/d，要勤测电解质，包括钾、钠、镁、钙，了解排钙情况，补充钾、钠、镁，一般宜每4～6 h测一次，视病情而定。
2.大量输液易引起右心衰竭、肺水肿等并发症，在输入一定量后，开始给予利尿酸钠，每2～4 h 50 mg静脉注入一次，或速尿40 mg，每2～4 h静脉输液时滴入，血钙下降后减量，一切要结合临床表现和血钙下降水平及时予以调节，争取在24 h内血钙下降至少0.5 mmol/L。
3.根据病人情况输液时测中心静脉压，危重病人可经中心静脉输液和测压，但一般周围输液后反应良好的，可以不用中心静脉插管。
4.降钙素的应用，理论上很好，我们几例均用了降钙素，但最重要的是输液和利尿，在此基础上用降钙素400～1000 U/24 h，视血钙下降情况调节或停用。
二、急诊手术治疗
一般在血钙下降到3.75 mmol/L，全身情况好转即可手术，由于这种情况几乎都是大的腺瘤所致，在颈丛或局麻下即可摘除，解决根本问题。术前B超或MIBI定位是必须的。如情况不是危急，经大量输液利尿，血钙下降，病人年老，前述治疗可以作3 d的术前准备，手术安全性更大。我们已有7例经验，除第1例急诊来院，在急诊室输液，因来时已昏迷、休克，未到24 h即死亡，尸检才发现为甲状旁腺瘤。以后6例全部获得成功，现在多数医院已认识此问题，高钙危象也少见了。
其他
一、甲状旁腺腺瘤酒精注射坏死疗法
酒精注射甲状旁腺腺瘤，使之坏死达到治疗甲状旁腺功能亢进的目的，日本在多年前已有报告，最近美国Mayo-Clinic的Herman等报告，1987～1998年的11年内只做了36例局部酒精注射治疗甲状旁腺腺瘤，本法的适应证归纳文献意见为：①年老，有不耐受手术情况，Herman组平均年龄为65岁；②甲状旁腺功能亢进再手术，技术上有困难，易有并发症，而此次病变定位肯定，如MIBI或B超检查发现有一个残留或新生的病灶；③病人自愿选择。酒精注射的具体方法相当简易，在B超下定位，局部各层次注射局麻药物如利多卡因等，2 ml注射器以25号细针头，用95%的纯酒精直接注射到腺瘤内，在B超下可见酒精在腺瘤内的分布，可多方位地向腺瘤内注入酒精，争取一次达到完全的腺瘤坏死。Herman一组小的腺瘤注入酒精平均为0.6 ml，一般不超过1 ml。酒精注射效果，29例全部消除腺瘤，7例为大部消除，注射后2例有暂时性喉返神经麻痹，4例有短期低血钙症状，随诊平均16个月，12例(33%)血钙正常。对于再有血钙升高，B超发现腺瘤再长大或另有新的病灶，可以再次用酒精注射，用Doppler超声定位，可见血运丰富的腺瘤。国内尚未见有报道，个别病例可以考虑采用，对绝大多数病人仍以手术治疗为宜。
二、腹腔镜技术切除甲状旁腺腺瘤
1998年意大利的Miccoli等人报道了39例原发性甲状旁腺功能亢进病人，在腹腔镜技术下切除了甲状旁腺腺瘤，这一经验值得学习。这一组病例为13个月内65个总病例数中选择出来的，应用腹腔镜技术的指征为：①术前B超发现为单个腺瘤；②没有结节性甲状腺肿；③以前颈部没有作过手术。术前的腺瘤定位也用MIBI，腹腔镜不充CO2气，可避免皮下气肿及气栓。39例全部成功，术后PTH全部降为正常。这种手术列为门诊手术，从手术的难易度、安全性及费用三方面而言，都是好的。我国尚未开展，我认为这种手术应予开展，开始选择适当的病例。Biccoli报告的病例平均大小直径为22 mm(5～30 mm)，我国所见的病例偏晚较大，但容易操作。如为胸骨后前纵隔的异位甲状旁腺腺瘤的摘除，可以免去剖开胸骨的复杂性，可以不用全身麻醉是其优点。
三、甲旁亢可以是多发性内分泌肿瘤Ⅰ型或Ⅱ型的组成部分，在处理原发性甲旁亢时要注意这些问题并相应处理，一般可先解决甲旁亢。
四、孕妇原发性甲旁亢
怀孕妇女因胎儿需钙而失钙加速，胎儿因钙易通过胎盘而引起胎儿高血钙，使胎儿钙代谢严重紊乱，如怀孕在3个月以内，应尽速为孕妇手术，如超过3个月，根据情况必要时应中止妊娠，以免生育不良婴儿，在只生一个孩子的情况下，应重视这方面的考虑。
［作者简介］朱预(1927-)，男，教授，博士研究生导师。
朱预（100730中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院外科）
下一篇文章：没有了
来源网址
京公网安备 11010102003638号