甲状腺癌应该如何治疗

A.显露甲状腺：切开皮肤，在颈中线处切开颈白线显露甲状腺，通过颈中正中线切口将颈前肌群向左右拉开的方法，往往不能提供充分的显露，必须切开甲状腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌)。

切开甲状腺前肌群的操作方法：切开颈阔肌后，充分游离切口上，将切口上下皮瓣拉开，显露清楚两侧胸锁乳突肌前缘，用止血钳或手术刀柄插入胸锁乳突肌下方，在胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌之间剥离，形成一明显的分离间隙(图10B)，上自甲状软骨下缘，下至胸锁关节水平，于两镊子中间将被提起的组织切开，这样不仅不易伤及甲状腺，而且可因切口位于颈白线上而出血很少。

用止血钳在切口内提起覆盖在甲状腺上的疏松筋膜，并将其剪开，找到并形成明显的分层间隙，保证愈合后肌肉功能，应选择在欲切断的肌肉群(胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌)的上1/3处横行切断，在手指前放置一把大止血钳，注意切勿夹到颈动脉鞘上，自血管钳的顶端分别向上，以方便牵开切断的肌肉，甲状腺可良好地显露出来。

a.囊内法：切开甲状腺假被膜(外科囊)，紧贴甲状腺腺体表面(即真被膜，也称纤维膜)，分别结扎，然后切除甲状腺，有保证喉上神经外支和喉返神经不受损伤的优点，有可能损伤其他组织(包括甲状旁腺及喉返神经)。

b.囊外法：不切开甲状腺的假被膜(外科囊)，在甲状腺前肌群的下方直接显露甲状腺侧叶上极及甲状腺外侧间隙，在甲状腺外侧结扎，继而切除甲状腺，虽有结扎血管的彻底性，但也存在病人术后甲状旁腺因供血不足而引起甲状旁腺功能低下的可能;虽然不涉及喉返神经，但在结扎甲状腺上动，在切除大部分甲状腺腺体及缝合残余甲状腺时也存在与囊内法同样的损伤可能，切除甲状腺均应显露喉返神经，在气管食管沟附近显露喉返神经，明确甲状腺下动脉的主干及其分支与喉返神经的关系后，在直视下结扎，显然能保证残余甲状腺(甲状旁腺)的供血;而且消除了切除大部分甲状腺腺体及缝合残余甲状腺时可能伤及喉返神经的危险，也可能会增加损伤喉返神经的机会，应仅在甲状腺侧叶下极处显露一小段喉返神经，不宜全程解剖。

a.自甲状腺上极游离法：甲状腺上极血管结扎，用丝线或血管钳在甲状腺上极向下，尽量提起甲状腺上极，从此口伸进止血钳，在外科囊内以钝性剥离法将甲状腺自喉头部推开(图11A)，食指伸至甲状腺上极血管后方抵住甲状腺外侧缘，在靠近甲状腺腺体处用止血钳作血管与甲状腺的钝性分离，结扎，不可连带任何其他组织，术者可根据是否在上极保留一些甲状腺组织而决定切除结扎甲状腺上血管的主干或分支，不必分开，可一并结扎，止血钳可置于甲状腺上端或夹在甲状腺上极(约在上极顶端向下1cm处)的腺体实质内。

甲状腺中静脉结扎，顺势剥离甲状腺的外侧，将腺体轻轻向上，显露甲状腺中静脉并将其结扎，否则可能将甲状腺中静脉拉成细线样而不易辨认，结扎，一定要将甲状腺外侧面游离清楚，在紧靠腺体处操作，否则可能引起下步操作中的出血。

甲状腺下极血管的处理：向上，以提起甲状腺下极，用小止血钳或手指在假被膜外显露甲状腺下极后方，其下面便是气管，在双重结扎，应注意不要损伤气管，并由此进入甲状腺峡部下面，可用钝头止血钳小心将其与气管分开，按常规结扎，喉返神经在创口内的位置较通常高得多，因此，在广泛切除甲状腺组织前，应注意辨认清楚喉返神经行程及其与甲状腺下动脉(主干及分支)的位置关系，然后再结扎切断甲状腺下动脉分支。

切断峡部：将甲状腺向外牵拉，从气管方游离甲状腺峡部并切断，应一并将其切除，由内向外游离甲状腺不可太深，一般游离到气管外侧即可，因喉返神经就在其深部的气管食管旁沟上行。

甲状腺叶切除：确定切除甲状腺的范围，要根据病人年龄及疾病性质等因素决定甲状腺腺体残留量，楔形切除(呈凹陷形)后的残留量约拇指头大为标准(图11D)，即约为前者的1.5～2倍量，老年人(甲状腺滤泡退化)，其残留量也要相对多一些。

在看清楚气管的情况下，于创口内提起甲状腺，在设定的切除线上，深入腺体实质置一排蚊式止血钳，沿止血钳上方，朝向甲状腺峡部断端下缘切开甲状腺腺体，在保证保存甲状旁腺和确保喉返神经的前提下，呈楔形切除甲状腺一侧叶的大部腺体，将保留的甲状腺组织与甲状腺后侧被膜缝合起来，其后方应有保存下来的甲状旁腺和受到很好保护的喉返神经，可以同样方法次全切除另一侧甲状腺。

b.自甲状腺外侧开始游离法：甲状腺中静脉结扎切断：自甲状腺外侧钝性游离(图12A)，靠近甲状腺结扎。

甲状腺下动静脉结扎切断：顺势游离甲状腺下极，轻轻将甲状腺向内，显露甲状腺下静脉，将其在远离甲状腺处结扎，可于甲状腺侧叶后缘中点或侧叶缘稍下方找到甲状腺下动脉，甲状腺下动脉在被发现处，分两支穿入甲状腺筋膜鞘，与在该处通过的喉返神经之间的相互关系有很多变化，在与甲状腺下动脉(分支)相互位置关系变化中，56.3%的右侧喉返神经和33.9%左侧喉返神经被列为手术中易受损伤的危险型关系，即喉返神经穿过甲状腺下动脉主干或分支之间，或喉返神经在喉外出现分支，甲状腺下动脉在其分支间通过，被夹锁在甲状腺下动脉之间的喉返神经也将被随之拉动，如恰恰在该处进行锐性游离或切割甲状腺，往往会造成喉返神经的损伤，一定要仔细探查清楚甲状腺下动脉与喉返神经的关系，在确保喉返神经万无一失的情况下，再结扎。

甲状腺上极血管处理：放松已游离的甲状腺下极，沿甲状腺外侧向上游离，轻轻向下方牵拉甲状腺上极，仔细显露甲状腺上动，喉上神经外支与甲状腺上动脉多数相伴下行，几乎在快要到达甲状腺腺叶时候上神经外支才弯向内侧，经甲状腺悬韧带进入环甲肌，喉上神经外支较为纤细，不注意观察很难发现，要求术者在处理甲状腺上动，不要随便钳夹甲状腺上极血管周围组织，尤其是甲状腺上动脉内侧的组织(喉上神经外支多位于甲状腺内侧走行)，应注意发现喉上神经外支，分两次结扎甲状腺上极的动。

切断峡部：将游离之甲状腺腺叶向外牵引，游离甲状腺峡部，在气管和甲状腺后壁之间边分离边前进插入血管钳(图12E)，然后在欲切断处的两边各从上，在其之间切断整个峡部，应将其一并切除，往往是进入锥状叶的血管被切断所致，应妥善结扎处理，提起切断的甲状腺峡部，在气管和甲状腺后壁之间稍作分离至气管侧缘。

切除甲状腺体：切除方法同自甲状腺上极游离程序，以同样方法切除对侧腺叶，应注意检查甲状旁腺是否还留存在原位，同时检查切下的标本，应该将其移植回胸锁乳突肌内，将保留的甲状腺组织与甲状腺后侧被膜缝合，缝闭残腔，又留下无效腔(图12F)。

关闭切口缝合颈前肌群以前，取出垫在肩胛下的软枕，使颈前区组织松弛，查无出血后，置放引流，逐层关闭切口。

②甲状腺叶全切除术：主要用于甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移，或甲状腺乳头状微小癌的手术。

A.切口，向下游离到胸锁关节水平，应注意避免损伤连接两侧颈前静脉的颈静脉弓，必须在此交通弓下方贯穿结扎，以防发生空气栓塞(图13)，用两把止血钳提起覆盖在甲状腺上的疏松筋膜，用刀切开，其下方便是甲状腺外科囊(假包膜)与甲状腺纤维囊(真包膜)之间的间隙，将欲切除侧甲状腺完全显露出来。

D.切除甲状腺叶：将游离的甲状腺一侧腺叶再翻向内侧，从后面逐渐向靠近气管方向剥离，将甲状腺一侧腺叶完整地切除(图14)，如不慎刺进气管筋膜，将增加病人术后的不适，如粗暴地撕破纤薄的气管黏膜，术后病人可感觉异常疼痛及发生气管炎。

如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群，应常规探查双侧的胸锁乳头肌内及后方淋巴结有无肿大，如证实为转移癌，应行颈淋巴结清扫术。

E.关闭切口：关闭切口前要再一次检查甲状旁腺，相当于甲状软骨下部水平，即使已经确信甲状旁腺被保留下来了，仍有必要再一次仔细检查手术切下来的标本，如发现切下来的标本上有甲状旁腺附着，哪怕是可疑甲状旁腺的扁平结节，也应作自体移植，将其移植至胸锁乳突肌内为宜。

撤除肩胛下的软枕，松解颈部的张力，用温盐水冲洗创口，如术野已无出血或渗血，可于气管旁放置胶皮膜引流或胶管引流，从胸锁乳突肌与舌骨下肌群之间引出，有导致遗留残腔的可能时，可考虑采用负压吸引引流，将其短臂劈开(剪去一端短臂)，置于残余甲状腺后方的气管隐窝内，其长臂自颈前肌间隙穿出，从切口中点下方2～3cm处另切一小口引出，接一次性负压吸引器，质地柔软而抗压，分别间断缝合颈阔肌和皮下组织，不能缝合在一起，以免术后形成粘连，或用可吸收线皮内缝合。

③全甲状腺切除术：为完整地切除全部甲状腺腺体，临床用于：a.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌，滤泡状癌及乳头状滤泡状混合癌);b.甲状腺双腺叶多发性甲癌;c.髓样癌;d.滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗;e.早期可切除的肿瘤较小的未分化癌;f.甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内。

A.显露甲状腺：按甲状腺叶次全切除术进行，在颈阔肌下方间隙潜行分离皮瓣，分开舌骨下肌群，于肌群组织的上1/3处横行切断双侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，显露出甲状腺。

B.游离甲状腺叶：在甲状腺真包膜外，以手指或止血钳由内向外仔细钝性游离甲状腺侧叶至其边缘(一般先从右侧叶开始)，继续稍作分离，紧靠甲状腺结扎。

C.结扎，钝性游离甲状腺下极，显露甲状腺下静脉将其结扎，仔细辨认其主干及分支与喉返神经的解剖位置关系，紧靠甲状腺结扎，显露甲状腺上极，紧靠甲状腺结扎，注意勿伤及喉上神经外支。

D.切除甲状腺腺叶：游离甲状腺峡部，切断甲状腺峡部，仔细向气管方向游离甲状腺，在确切保留甲状旁腺。以同样方法切除对侧甲状腺腺叶(图15)。

在游离，一定要在切除的全程看到喉返神经，以防切除甲状腺的同时损伤喉返神经，但也不需游离全段喉返神经，以防发生术后暂时性声带麻痹。

E.缝合：创面充分止血，缝合切断的肌肉组织，于气管两旁置引流，从胸锁乳突肌与舌骨下肌群之间引出，缝合皮肤，结束手术。

④近全甲状腺切除术：主要用于分化型甲状腺癌(包括乳头状癌，滤泡状癌。

切除甲状腺叶方法同全甲状腺切除术，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织，峡部和锥状叶应同时切除，应切除颈前肌群，术中常规探查双侧胸锁乳头肌内外群及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冰冻切片，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。

⑤根治性颈淋巴结清扫术(cervical lymph node clearence)：完整地切除颈前后三角区，颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳头肌，是为根治性颈淋巴结清扫术。临床用于a.分化型甲状腺癌合并颈淋巴结转移;b.髓样癌合并颈淋巴结转移。

A.颈部淋巴结分组：颈部淋巴结可分为11组(如图16所示)：a.喉前淋巴结：甲状腺软骨，喉返神经入喉处的气管旁淋巴结;d.甲状腺周围淋巴结：在甲状腺前面和侧面与甲状腺接近的淋巴结，在甲状腺外侧与甲状腺附着的组织中的淋巴结;e.颈深上淋巴结：分布于环状软骨缘以上，沿颈内静脉分布的淋巴结，5a颈总动脉下方淋巴结，5b颈总动脉上方淋巴结;f.颈深下淋巴结：分布于环状软骨上缘以下，沿颈内静脉分布的淋巴结，含锁骨上淋巴结;g.颈深外淋巴结：胸锁乳突肌，以及胸锁乳突肌，是为根治性颈淋巴结清扫术，如胸锁乳突肌，是为改良式颈淋巴结清扫术。

B.切口选择：根据清除淋巴结的区域和范围有多种选择，同时行颈部淋巴结清扫术常用的X形切口，即由两个钝角切口通过一垂直短切口连接起来而成(图17)，切至颌中线的下方;下切口自斜方肌起，切至颈中线，连接上下切口的垂直切口则为上下两切口线钝角顶点的连线，术中证实为癌改作颈淋巴结清扫术时，可沿胸锁乳突肌后缘向上伸延，形成L切口，即在颌下2cm作横切口，沿胸锁乳突肌后侧缘向前下伸延，至胸骨切迹上方。

切口与皮瓣：对已经确定作甲状腺一侧腺叶切除，同时行颈部淋巴结清扫术的病人，按设计的切口线切开皮肤，沿颈阔肌深面用剪刀或电刀锐性游离皮瓣(图18A)，以保证术后皮瓣的存活，也利于创口愈合后不致发生皮肤与颈深部组织粘连造成的瘢痕。

游离皮瓣：后侧方游离至斜方肌前缘，前侧游离至颈正中线，上方游离至下颌骨下缘，下方游离至锁骨上缘，游离上方皮瓣时，必须注意匆伤及面神经下颌缘支，横行穿过颌外动脉和面前静脉，与下颌骨下缘平行，偶尔此神经也有位置较高者，一定要注意保护，应在下颌骨下缘至少1cm处找出面动，将其结扎，向上翻起固定在颈阔肌上，覆盖住面神经下颌缘支，起到保护面神经下颌缘支的作用(图18B)。

C.清扫颈外三角：将下方皮瓣向下翻转，在锁骨上方约2cm处结扎，并在锁骨和胸骨上方将其切断(图18C)，要注意匆伤及深面颈动脉鞘内的颈内静脉，用锐性和钝性交替的办法显露斜方肌前缘(图18D)，不得不切断副神经，沿锁骨上方向前解剖，显露肩胛舌骨肌后腹和颈横动，以增加对深部肌肉和臂丛神经的显露，位于前斜角肌上，否则此神经应予以保存，以防相应部分的膈肌瘫痪。

D.清扫颈深淋巴结及颈后三角：牵拉胸锁乳突肌断端向上解剖显露颈后三角(图19A)，仔细游离出颈内静脉，在其下端双重结扎，再贯穿缝扎，然后将其切断(图19B)，避开胸导管，解剖覆盖在颈深部肌肉的椎前筋膜(如左侧颈部手术应注意避开胸导管)，同时也将沿颈内静脉行程的该区域疏松结缔组织及淋巴组织，连同颈内静脉一起整块向上翻转(图19C)，膈神经和臂丛均被椎前筋膜覆盖，在清扫中如若遇到，从穿出处切断即可，可予以结扎。

E.游离甲状腺，在胸骨切迹上方，将颈前肌群横行切断，或与颈内静脉一并向上翻转，将患侧甲状腺完全显露(图19D)，结扎，显露并认清甲状腺下动静脉与喉返神经的解剖位置关系后，在远离甲状腺的后下方，在靠近颈总动脉处双重结扎，显露并结扎，在颈外动脉分叉处将甲状腺上动脉结扎，向甲状腺方向清扫气管前，连同甲状腺一并清除(图19F)。

在切断胸骨甲状肌及清扫甲状腺上周围淋巴结时，要注意防止喉上神经的损伤，如甲状旁腺未受癌的侵犯，可将其保存。将游离的甲状腺与颈内静脉等到被清扫组织同时作整块向上翻转。

F.清扫颌下三角和颏下三角：为彻底清扫颌下三角，宜先沿颈正中线切开颈筋膜，显露二腹肌前腹及其下方的下颌舌骨肌(图20A)，先清扫颏下三角内的淋巴结，并将其从基底部解剖出来，结扎，切除颌下腺(图20B)。

有时为了更清楚地显露颌下三角，也可先向上解剖胸锁乳突肌，于近乳突处切断之，便可在颈总动脉分叉上方约1cm处看见横过颈外动脉浅面的舌下神经，二腹肌后腹的深面便是颌下三角，结扎，故结扎颈内静脉必须在高位置钳，尚需切除腮腺尾部(图20C)，可完全切断甚至切除二腹肌后腹，以增加显露，做局部彻底清扫。

此时，包括颈内静脉及其周围淋巴组织，如此切下整个手术标本(图20E)，整块清扫切除的大块组织中可不含甲状腺叶，于创腔内只能见到气管。

G.关闭切口：用温盐水冲洗创腔，认真止血，置入创腔部分要剪有多个侧孔。间断缝合颈阔肌。

⑥改良式颈淋巴结清扫术：既往认为，如无颈部广泛淋巴结转移，则可行保留胸锁乳突肌和颈内静脉的改良根治术，有人主张即使发现了广泛的颈部淋巴结转移，也可采取改良的甲状腺癌颈部清扫术，满足病人在生活质量方面的要求，因为术后一旦发生皮瓣坏死，则可造成难以处理的颈总动脉裸露;再者，如果术后作放射疗法，表浅的颈总动脉在放射线的作用下很容易发生破裂，导致难以救治的大出血。

改良的甲状腺癌颈淋巴结清扫术的作法，可按根治性颈淋巴结清除术用切口，并将其向上翻起，清扫颈外三角内的疏松结缔组织内的淋巴组织，方法可以用纱布条将其牵拉起来，清扫其下方的颈内深淋巴组织，再将切断的胸锁乳突肌缝合起来，不切断胸锁乳突肌，仅将其游离起来，在其下方进行适当范围的淋巴结清扫，行改良的甲状腺癌颈部淋巴结清扫术，清扫颈后三角时不可游离得过深，切勿损伤纵向走行于前斜角肌筋膜下的膈神经和颈总动脉伴行的迷走神经。

对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌。

操作方法：a.一般采用7或L形切口，向上，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下，向下达锁骨上，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剥离，必要时将颌下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经，下方清除直达锁骨上窝区，也可视情况切除与胸骨附着的肌柬，而保留与锁骨附着的肌束，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。

(5)术后处理：不论是何种甲状腺癌，均应在术后(至少5年内)应用左甲状腺素钠(L-T4)抑制血TSH水平在0.1mU/L以下(sTSH或uTSH法)，5年后可用左甲状腺素钠(L-T4)维持在0.1～0.3mU/L范围内。

甲状腺癌术后应常规用左甲状腺素钠(L-T4)替代治疗，以维持甲状腺功能，如肿瘤摘除后仍保留有足够的甲状腺组织，一般亦主张加左甲状腺素钠(L-T4) (或甲状腺粉)，其目的是抑制TSH分泌，防止肿瘤复发，血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③无复发的临床表现和影像学依据，用T4治疗时或停用T4后Tg均正常，后两类病人均应积极使用T4抑制TSH分泌，一旦确诊为复发，应再次手术或采取放射性碘治疗。

术后追踪的主要生化指标是血清TSH和Tg，一般每3～6个月复查1次，亦可考虑作全身放射碘扫描追踪(至少相隔2年)，而上述影像检查阴性，可考虑作201Tl，或99mTc(99mTc-sesta-MI1B1)扫描，或18氟-脱氧葡萄糖-PET，或11G-蛋氨酸-PET扫描，以确定复发病灶的部位和程度。

①病人取半卧位，以降低颈部的静脉压，以减少术后创腔发生出血的机会，不能过伸，以防误吸发生，均应在术后监护48h。

②床边备气管切开包，给予吸氧，以防发生急性气管塌陷，有无手足麻木和抽搦等，可经静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml;同时口服甲状腺粉(片)，每天80～120mg或左甲状腺素钠每天100～150g。

④术后24～48h以后可根据情况拔除引流胶皮膜或胶管，5d后即可拆除缝线。

①创口血肿：术后创口一旦形成血肿，可先采用穿刺抽吸或包扎，可开放引流，用换药方法使其愈合。

②皮瓣坏死：小范围的皮肤坏死，可不必处理，待其自然脱落，应将其切除，然后用换药或植皮等方法处理，有可能使颈总动脉受腐蚀破坏引起出血，若发现有感染趋向，应早期作坏死皮肤切除，预防感染腐蚀血管引起出血。

③乳糜漏：对较轻的乳糜漏，用压迫的方法一般可以治愈，用压迫方法无效者，可考虑采用手术结扎漏口。

术后病人的病情变化可能有3种主要类型：①局部复发或远处转移;②临床上有或无症状体征;用T4治疗时，血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③无复发的临床表现和影像学依据，用T4治疗时或停用T4后Tg均正常，后两类病人均应积极使用T4抑制TSH分泌，一旦确诊为复发，应再次手术或采取放射性碘治疗。

甲状腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，预后相对良好，影响预后的因素较多，如患者的年龄。其预后大部分与上述因素综合作用有关。

不同类型的甲状腺癌，其预后差别很大，治疗合理及时，生存期和正常人相差无几，而高度恶性的未分化癌，预后极差，往往在半年内死亡。

病变的发展程度如肿瘤是否局限在腺叶内，有无大血管的侵犯，是否有淋巴结转移，甲状腺外侵犯后，将意味着很高的复发和死亡率，而隐匿癌患者死亡率极低(如表6所示)，其复发和死亡率较低;多发结节的癌瘤较单发结节癌瘤其复发，可长期带瘤生存，术后寿限几乎可以和正常人相同;有淋巴结转移比同类无淋巴结转移者，生存率可降低7%～19%。

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