资讯翻译放射性碘治疗抵抗的分化性甲状腺癌定义和管理

相关疾病：甲状腺癌分化型甲状腺癌肿瘤

出现转移的分化性甲状腺癌，放射性碘（131I）治疗可以根除肿瘤细胞，效果明显。然而，事实上即使予以足量TSH刺激，同时避免过量碘摄入，也仅有2/3患者显示转移病灶有大量碘摄入，这些患者中也仅有42%能被治愈。对放射碘治疗无反应的患者预期生存3-5年，而且缺少相应药物治疗。由于一直缺乏关于放射碘治疗抵抗的分化型甲状腺癌的诊治共识，因此治疗进展受阻。为此，2012年9月，专家组聚集在一起共同商讨放射碘治疗抵抗的分化型甲状腺癌的诊断和治疗。放射碘治疗抵抗的分化型甲状腺癌患者大致分为以下四类：1）转移灶出现，初始治疗时病灶无摄碘功能。没有证据显示这些患者能够从放射碘治疗中获益。包括有明确病灶，进行放射碘全身扫描时无摄碘功能；病灶具有摄碘功能，但是当进行放射碘治疗扫描后，发现并能够获益。2）转移灶之前有摄碘功能，但后来丧失了。这类人群多伴有多个转移灶，原因可能是分化较好具有摄碘功能的细胞被根除，而分化较差摄碘功能丧失的癌细胞发生转移。3）部分病灶有摄碘功能，部分没有。多见于出现多发转移的患者，一般是通过124I、18-FDG作为示踪剂进行PET-CT扫描或者放射碘进行诊断性全身CT扫描来明确。转移灶无摄碘功能（尤其是能够摄取18-FDG）的病情会进展，并且放射碘治疗不能获益。4）虽然病灶有摄碘功能，但转移病灶在进展。共识明确指出如果足量放射碘治疗后病变仍在进展，那么继续治疗无效。放射性碘治疗期间，观察肿瘤对的反应性主要是通过影像学（CT或MRI）和功能学—比如病灶的碘摄取和血清甲状腺球蛋白测定进行评估。其它方法也可以对此进行评估，但可能会有一些差异，比如影像学显示摄碘能力下降，但血清甲状腺球蛋白浓度增加，这时要对病情进行全面评估。

部分患者显示所有的转移灶都有摄碘功能，数个疗程放射碘治疗后，仍不能治愈，如果根据RECIST标准，这些患者病变亦无进展，我们对此现象不解。这部分患者继续进行放射碘治疗获取治愈的机会比较小，且副作用会增加，比如二次肿瘤和白血病发生风险增加。这些患者（尤其是已经接受了600mCi治疗量）能否归为放射碘抵抗，是否要终止放射碘治疗，目前仍存在争议。部分决定继续进行放射碘治疗的大多基于先前疗程的反应：持续表现出的显著摄碘功能，低度18F-FDG摄取率及不良反应少。如果PET-CT显示病灶高摄取18F-FDG时，放射碘治疗完全有效的可能性减小；因此发现病灶有摄取18F-FDG功能或者功能增强时，应该避免放射碘治疗。

最后强调的是，病变严重不能进行甲状腺切除术的患者。这类患者不建议放射碘治疗，因为甲状腺存在，导致不能评估摄碘功能，放射碘治疗无效。这类患者应该按放射碘抵抗进行管理。

一旦放射碘治疗结束，应该严密随访，主要对颈、胸、腹部及骨盆进行18F-FDG-PET CT或普通CT扫描，进行对比。据疾病进展情况确定随访间隔。如果出现进展，随访间隔最多一年。以下几个指标决定进行系统治疗还是临床试验治疗：肿瘤大小、疾病进展、症状或者发生局部并发症风险高。

如果病人出现多个转移灶面积大于1-2cm，且12月内有进展，可以考虑系统治疗；相反，如果无转移或者转移灶面积小于1cm,且没有证据显示病情进展，建议严密随访。转移灶病变比较大且无摄碘功能，PET-CT显示能摄取18F-FDG，病史显示疾病无进展，建议系统治疗，但仅限于频繁随访（至少2-3月做一次影像学检查）不可行时，或者发生并发症的风险比较高时。

基于以上共识，分化性甲状腺癌并远处转移的管理，我们提出一个治疗流程（如图）。在对其进行管理时，选择适当方法进行局部治疗（手术、局部外照射、热消融）、放射碘或者两者兼用，当然前提是病灶具有摄碘功能。一旦出现一个或者多个病灶无摄碘功能或者病灶进展，这些患者就被定义为放射碘抵抗型，此时不推荐放射碘治疗。如果转移灶很大并在进展，这时选择系统治疗。