传染病学第十七节兔热病

病原菌经不同途径侵入人体后即循淋巴管进入附近淋巴结，引起淋巴结炎症和淋巴结肿大，在局部繁殖的细菌部分被吞噬细胞消灭，部分则从淋巴结进入血循环，侵入全身各组织，其中肝、脾、淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。土拉杆菌在组织中大量生长繁殖，并释放出内毒素，导致临床症状的发生。临床症状恢复后，还有部分患者在淋巴结或骨髓中长期带菌。

病理变化可见局部淋巴结充血、肿胀，镜检可发现浆液性浸润和淋巴组织增生，病灶中心有坏死和化脓，称为原发溃疡。随着病情进展或慢性化，肝、脾和淋巴结发生继发性炎症，表现为结核样肉芽肿形成。肉芽肿由上皮细胞构成，周围有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞包围，中心往往发生坏死和化脓。但肉芽肿无出血现象，是别于鼠疫的重要标志。

大多急剧起病，突然出现寒战，继以高热，体温达39～40℃，伴剧烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盗汗。热程可持续1～2周，甚至迁延数月。肝脾肿大、有压痛。由于本菌的侵入途径较多，临床表现多样化，可分为下列类型：

(一)溃疡腺型最多见，约占75～80%，主要特点是皮肤溃疡和痛性淋巴结肿大。与兔有关的患者皮损多在手指和手掌。蜱媒传播的患者皮损多在下肢与会阴。病原菌入侵1～2日后，在侵入部位发生肿胀与疼痛，继而出现丘疹、水疱和脓疱。脓疱破溃后形成溃疡，溃疡呈园形或椭园形，边缘隆起有硬结感；周围红肿不显著，伴有疼痛，有时有黑色痂皮。依溃疡部位不同，发生相应处的淋巴结肿大。常有肱骨内上踝、腋下及腹股沟淋巴结肿大。

(二)腺型仅表现为局部淋巴结肿大而未见皮肤病损，约占5～10%.腺肿以腋下或腹股沟多见，可大如鸡卵，开始疼痛明显，以后逐渐减轻。多在1～2月内消肿，也有于3～4周时化脓而破溃，排出乳白色脓液，无臭，脓汁外溢可达数日不愈。

(三)胃肠型主要表现为腹部阵发性钝痛，伴恶心、呕吐、颈、咽及肠系膜淋巴结肿大，偶致腹膜炎。

(四)肺型出现上呼吸道卡他症状，咳嗽、气促、咳痰及胸骨后钝痛，重者伴有严重毒血症状。肺部阳性体征少，胸部X线示支气管肺炎。偶见肺脓肿、肺坏疽和肺空洞。肺门淋巴结常有肿大。

(五)伤寒型约占5～15%，起病急，剧烈头痛，寒战、高热、体温可达40℃以上，热程1～2周，大汗，肌肉及关节疼痛，肝脾肿大，常有触痛。偶有瘀点、斑丘疹和脓疱疹。

(六)眼腺型少见，表现为眼结合膜充血、发痒、流泪、畏光、疼痛、眼睑严重水肿、角膜溃疡及严重的全身中毒症状。

(七)咽腺型病原菌经口侵入，可致扁桃体及周围组织水肿发炎，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜，患者咽痛不明显，但可致颈、颌下淋巴结肿大和压痛。

1.血象白细胞多数在正常范围，少数病例可升达12～15109/L，血沉增速。

2.细菌培养以痰、脓液、血、支气管洗出液等标本接种于含有半胱氨酸、卵黄等特殊培养基上，可分离出致病菌。但血培养的阳性率一般较低。

3.动物接种将上述标本接种于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，动物一般于1周内死亡，解剖可发现肝、脾中有肉芽肿病变，从脾中可分离出病原菌。

4.血清学试验凝集试验应用普遍，凝集抗体一般于病后10～14日内出现，可持续多年，效价1：160提示近期感染，急性期和恢复期双份血清的抗体滴度升高4倍有诊断意义；反向间接血球凝集试验，具有早期快速诊断特点；免疫光抗体法，特异性及灵敏度较好，亦可用于早期快诊。

5.皮肤试验用稀释的死菌悬液或经提纯抗原制备的土拉菌素，接种0.1ml于前壁皮内，观察12～24小时，呈现红肿即为阳性反应。主要用于流行病学调查，亦可做临床诊断的参考。

本病应与鼠疫、炭疽、鼠咬热等皮肤病灶和腺肿鉴别。此外，本病还应与恙虫、伤寒、类鼻疽、皮肤型孢子丝菌病、传染性单核细胞增多症等相区别。

(一)一般治疗和对症治疗饮食应有足够热量和适当蛋白质，肺炎病例宜给氧，肿大淋巴结不可挤压，无脓肿形成，应避免切开引流，可用饱和硫酸镁溶液局部湿敷。

(二)抗菌治疗首选链霉素，成人1g/日，分2次肌注，疗程7～10日。链霉素过敏者可采用四环素类药物，亦可用于复发再治疗，成人2g/日，分4次口服，疗程10～14日。合并脑膜炎者可选用氯霉素，成人1.5～2.0g/日，静脉给药，疗程10～14日，庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素必要时亦可采用。多种抗菌药物联合应用似无必要。

强调个人防护，采用皮肤划痕法接种减毒活菌苗，接种1次，免疫力可维持5～7年，口服减毒活菌苗及气溶胶吸入法也可采用；加强对守猎活动的防疫监督，对受到污染的环境和物体实施卫生防疫措施；防止对水源、肉类、毛皮制作和加工过程的污染；避免蜱、蚊、虻等吸血节肢动物和啮齿类动物叮咬。