浅谈纵隔气肿的临床诊断与治疗

【摘要】 目的 讨论纵隔气肿诊断与治疗.方法 对纵隔气肿进行诊断与治疗.结论 根据病因和轻重不同而采取不同的处理方法,设法减轻患者疼痛和发病症状.

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【关键词】 纵隔气肿 诊断与治疗

纵隔胸膜内结缔组织间隙含有气体时称为纵隔气肿(Mediasdnal emphysema).

1 病因

纵隔气肿并不甚少见.发生原因有:①自发性纵隔气肿,原因不明.在初生儿多有复苏吸入液体、小儿气管炎史.成年人多在用力、剧咳、哮喘、呼吸道异物、举重、大便、分娩等情况下发生.②创伤性纵隔气肿,食管、气管刺伤,胸部闭合性损伤所致,气管、支气管断裂.食管断裂多有脓胸,气管、大支气管肺泡破裂多有气胸.③医源性纵隔气肿,各种注气造影,内窥镜检查引起食管或气管破裂;在治疗呼吸窘迫综合征时,应用呼气未正压呼吸,所用的压力过高易引起肺脏气压伤,发生自发性气胸和 (或)纵隔气肿;颈部手术,如甲状腺切除术或扁桃体切除术,有时气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔;气管切开术,若皮肤切口太小,气管切口过大,空气逸出而发生纵隔气肿.

2 发病机制

根据纵隔内气体的来源部位可将纵隔气肿的发病机制归纳为以下几类:

2.1 肺泡壁破裂所致的纵隔气肿 肺泡壁因肺泡内压急剧上升或因其他疾病而发生损伤破裂即可导致气体由肺泡内进入肺间质,形成间质性肺气肿;气体再沿肺血管周围鞘膜进入纵隔.常因同时有脏层胸膜损伤而合并自发性气胸但亦可见仅有纵隔气肿者.常见原因如用力剧咳或吸气后用力屏气致肺泡内压剧增,哮喘急性发作时气流严重受限致肺泡内压剧增(尤其常见于儿童),机械通气使用不当致气道压过高,张力性气胸时过高的胸腔内压亦可使邻近肺组织肺泡内压剧增致肺泡破裂,金黄色葡萄球菌肺炎等疾病致肺泡壁破坏闭合性胸部外伤因外部剪切力致肺泡壁损伤等.

2.2 纵隔内气道破裂所致的纵隔气肿 最常见于胸外伤患者,亦有少数气管肿瘤并发纵隔气肿的报道;纤支镜检查可因操作过程中患者剧咳或用于憋气导致肺泡壁破裂而发生纵隔气肿,亦可因活检时损伤气道壁而使气体由气道破口进入纵隔.

2.3 食管破裂所致的纵隔气肿 包括剧烈呕吐致食管破裂,食管外伤内镜检查损伤食管,食管痉挛阻塞而致近端破裂,异物损伤食管,食管癌肿瘤组织坏死食管手术后瘘等.

2.4 颈部气体进入纵隔 如气管切开术后、甲状腺手术后扁桃体切除术后等,空气自颈部创口进入皮下组织聚积,沿颈深筋膜间隙即可进入纵隔内.

2.5 腹腔气体进入纵隔 胃肠穿孔、人工气腹术等,腹腔内气体可沿膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松结缔组织进入纵隔.

3 临床表现

纵隔气肿的症状因气体量的多少、有无继发感染而不同.上述自发性多为良性,一般不会产生循环呼吸紊乱.创伤性的则取决于创伤情况,如有张力性气胸和持续出血则症状严重,并危及生命.继发纵隔炎、脓胸则有高热、寒战、呼吸困难、甚至休克.单纯纵隔气肿或有少量气胸,则有气短、不适、胸闷等症状.如突然发生可有胸骨后疼痛,以及气短,烦躁等症状.单纯纵隔气肿压力过大时可压迫胸内大血管,阻碍回心血量,而出现颈静脉怒张、紫绀等.

体检可发现颈部、胸骨柄上窝有皮下气肿,扩散至胸部、腹部、上下肢、皮下可有捻发音;心浊音界减小,心前区可听到与心搏一致的特殊摩擦音,左侧卧位时尤为明显.纵隔气胸患者约有半数可以听到此征 (Hamman征).

X线正位胸片示纵隔两旁有以索条状阴影为界的透亮带.一般在上纵隔较为明显.心边缘亦见透亮带,多发生在左侧.侧位胸片表现为胸骨和心脏间距离增大.亦能在颈、面、胸部皮下组织见到积气征.

4 诊断和鉴别诊断

本病诊断一般不难,常有诱发纵隔气肿的有关疾病、呼吸困难和胸骨后疼痛等症状.胸部X线检查发现纵隔两侧透亮带可肯定诊断.原因不明的颈部皮下气肿应考虑有纵隔气肿的可能.严重病人出现急性心功能不全症状时,应与心肌梗死相鉴别.心包内气体与心包外纵隔气肿可以变动体位来鉴别,心包内气体在横卧时积于侧方,后前位胸片心包内积气于心根部可见心包反折的穹窿,心包外纵隔气肿气体在上纵隔两侧比较明显.

5 治疗

治疗原则:根据病因和轻重不同而采取不同的处理方法.

5.1单纯性纵隔气肿 症状不明显时,不必治疗,1~2周内气体可自行吸收,一般处理可给镇静剂,观察其进展变化;

5.2肺气肿、肺大疱破裂引起的张力性气胸 应尽早施行闭式引流术减压排气,并积极治疗原发病;

5.3食管、肠道破裂 如同时有感染中毒休克的则需采取引流、控制感染、输液、输血等急诊措施;

5.4气管切开术并发纵隔气肿 须立即拆开皮肤和皮下组织缝线,以减轻张力使气体外溢;

5.5纵隔气量大 应剥离气管前筋膜,排气减压.必要时应紧贴胸骨左侧第二肋间针刺至纵隔排气,进针时应紧贴胸骨边缘,以避免刺伤胸廓内动脉.

5.6其他 如发病原因不明,且无新的气体进入纵隔,但面、颈、胸腹部皮下余气吸收较慢,影响患者发音和呼吸时,可于局部麻醉下作上胸部皮肤小切口使气体自行排出.切口顺延至皮下组织.

参 考 文 献

[1]李惠薪,陈尔璋,刘木兰.纵隔气肿11例临床分析[J].中国实用内科杂志.1983年06期.

[2]陈尔璋.纵隔气肿[J];国际呼吸杂志.1984年01期.