性早熟

(1)真性性早熟: 真性性早熟是青春期的真正提前，下丘腦-垂體-性腺軸功能提早激活。過早地LH對GnRH的反應及其脈沖分泌的形式已達到青春期水平。

①特發性性早熟：病因為神經內分泌功能紊亂，過早地啟動GnRH脈沖分泌。指對本征患兒全面檢查未能發現任何導致青春發育提前的器質性病變。本病包括散發性(占大多數)和傢族性。傢族性早熟多累及男孩，由累及本病的父親遺傳給兒子，可能是隻限於男性染色體隱性遺傳病。研究發現，是LH-R基因激活突變引起傢族性男性性早熟。發育在胚胎期的LH-R突變開始表達後，患兒在出生時可見大陰莖，3～4歲時就出現明顯的性早熟，其發病機制是突變的LH-R過早地激活G蛋白，被刺激的Leydig細胞合成分泌大量的雄激素。有LH-R基因突變的女性不表達，可將致病基因傳遞給男性子代。

②繼發性性早熟：繼發於中樞神經系統疾病。位於下丘腦部位的腫瘤，如間腦錯構瘤、神經膠質瘤、顱咽管瘤等。這些腫瘤破壞瞭抑制GnRH分泌的神經通道，使GnRH分泌增加，也有些腫瘤本身可以有釋放GnRH分泌的細胞。患這些腫瘤的患兒以性早熟為首發癥狀，以後會伴有因腫瘤壓迫所致的癥狀，如頭痛、癲癇或視野改變。另外，腦炎、結核、頭部損傷或先天畸形(如腦發育不全、小頭畸形、腦積水)均可破壞下丘腦與腦垂體通道或下丘腦失去更高中樞控制而活性增加，誘發性早熟。

(2)假性性早熟: 假性性早熟是非神經內分泌引起的性早熟。本征為非促性腺激素依賴性性早熟，而是血中非中樞依賴性激素增多的結果。性激素的來源可能性：①醫源性或人為地誤用過多的性激素;②促使性征提前發育的雌(雄)激素並非由於下丘腦-垂體-性腺軸的刺激，而是睪丸(卵巢)受到非垂體來源的促性腺激素刺激而產生。

1.中樞性性早熟 50%中樞性性早熟兒童開始發育年齡早於6歲，女性表現有乳房發育、小陰唇變大、陰道黏膜細胞的雌激素依賴性改變、子宮、卵巢增大，陰毛出現，月經初潮。男性表現為睪丸和陰莖增大，陰毛出現，肌肉發達，聲音變粗。男女性均有生長加速，骨成熟加速，最終可導致終身高低於靶身高。在伴有顱內腫瘤等中樞神經系統病變時，可有頭痛、嘔吐、視力改變或其他神經系統癥狀、體征。

2.外周性性早熟 外周性性早熟又稱假性性早熟，臨床表現有第二性征出現，但非青春期發動，與下丘腦-垂體-性腺軸的活動無關，而與內源性或者外源性性激素水平升高有關。

(1)傢族性高睪酮血癥：僅見於男性的常染色體顯性遺傳性性早熟。病因是由於編碼LH受體的基因發生突變，使細胞膜上LH受體處於持續激活狀態。血睪酮水平達青春期或成人水平，但LH的分泌方式和LHRH激發試驗的LH反應呈青春期前反應，表現為雙側睪丸增大，生長加速和骨成熟加速。睪丸活檢可見間質細胞成熟和曲細精管發育。

(2)McCune-Albright綜合征：典型的臨床表現為皮膚出現咖啡牛奶斑、多發性囊性纖維性骨發育不良和外周性性早熟。皮膚咖啡牛奶斑分佈常不超過中線，位於有骨病變的同側軀體。多發性囊性纖維性骨發育不良呈慢性漸進性，骨病變常累及四肢長骨、骨盆、顱骨，可有假性囊腫、變形和骨折。本病女孩發病率較男孩高，還可伴甲狀腺、腎上腺、垂體和甲狀旁腺功能亢進等，表現為結節性甲狀腺腫、甲亢、腎上腺結節性增生、生長激素分泌過多產生巨人癥或肢端肥大征等。

女性性早熟常開始於2歲以內，以後可見到陰道出血，LH、FSH水平受到抑制，對GnRH反應低下。雌激素水平常波動於正常和顯著升高之間，常呈周期性，可能與卵巢囊腫大小變化有關，卵巢囊腫常表現增大和縮小交替發生。男孩性早熟少見，其睪丸對稱性增大。當骨齡接近12歲時，GnRH沖動源激活，此時真性與假性性早熟重疊發生。

McCune-Albright綜合征的病因是由於體細胞上編碼三磷酸鳥苷(GTP)結合蛋白的Gas亞單位發生突變，Gas可使腺苷酸環化酶激活。GTP結合蛋白為激素的信號傳導通路中一個環節。

(3)腫瘤：腎上腺皮質腫瘤在男、女兩性均為引起假性性早熟的主要原因之一。分泌雄激素為主的腎上腺皮質腫瘤(腺瘤、癌)以及包括腎上腺皮質增生引起男孩同性外周性早熟及女孩的異性性早熟。生長減速是本癥與其他性早熟不同之處。確定病灶應依賴腎上腺的影像學檢查。

性腺腫瘤在男、女兩性皆是假性性早熟的原因，發生率較低。睪丸的Leydigs細胞瘤往往表現為單側性睪丸增大。而在先天性腎上腺皮質增生癥或腎上腺腫瘤引起的男性性早熟常引起雙側睪丸增大。

卵巢的實體腫瘤(如顆粒細胞瘤)分泌雌激素，可導致乳暈及陰唇色素加深。盆腔B超仍是卵巢腫瘤診斷的重要手段。

中樞神經系統的生殖細胞瘤或畸胎瘤及位於外周的肝母細胞瘤、畸胎瘤、絨癌能分泌HCG，常引起性早熟。男性明顯多於女性，實驗室檢查表現為血、腦脊液和尿中的HCG水平顯著升高，血睪酮水平顯著升高，伴有血LH水平的反饋性降低，血睪酮水平和甲胎蛋白升高產生男性性早熟。故其發病機制是由於腫瘤分泌的HCG使血睪酮水平升高，引發周圍性性早熟。HCG作用類似於LH，可刺激睪丸間質細胞增生而無精子生成。

(4)外源性性激素：食物、藥物、美容用品等含有性激素成分也可引起的性早熟，應該仔細詢問病史，註意患兒有無意外接觸或攝入避孕藥。誤服避孕藥可引起乳房增大，陰道出血，乳暈可呈顯著的深棕色。

(1)單純性乳房早發育(premature thelarche)：本征指8歲前隻有單側或雙側乳房發育而無其他第二性征(陰毛、子宮大小和小陰唇的改變)出現。常見於2歲內，4歲後較少發生，少數可持續時間較長。長期隨訪發現對患兒的健康、生長和生育均無影響。血中雌激素水平可正常或輕度升高，血中性激素結合蛋白常升高，但無FSH升高，FSH對GnRH刺激的反應大於正常對照者。卵巢B超可見到反復出現的一個或多個直徑大於5mm的囊腫，囊腫的出現與乳房大小的變化有相關性，卵巢和子宮的大小為青春期前狀態。由於單純性乳房早發育開始時不易與真性性早熟相區別，故持續觀察非常重要。

(2)單純性陰毛早發育(premature pubarche)：單純性陰毛早發育可見於兩性，大多數在6歲左右出現陰毛或者伴有腋毛，但無下丘腦-垂體-性腺軸的發動，無其他任何副性征發育表現。部分患兒可有輕度的生長加速和骨齡提前(在正常 ～-2SD范圍內)，血脫氫表雄酮、17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮、雄烯二酮水平可達正常兒童陰毛Ⅱ期時水平。ACTH激發後脫氫表雄酮可升高，但17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮升高程度不如先天性腎上腺皮質增生癥高。病程呈非進行性，真正的青春發動在正常年齡開始。本征需與引起兒童期其他雄激素分泌增多的病變加以區別。

性早熟的診斷首先要除外對機體危害較重的疾病如中樞病變和腫瘤、卵巢和腎上腺腫瘤，以及非內分泌異常引起的陰道出血，如炎癥、異位、外傷和腫瘤等。其次要區另U完全性或不完全性性早熟。

一般是乳房發育與陰毛生長先於月經初潮數月。有些患兒性早熟的唯一特征是乳房發育(premature thelarche)或青春期陰毛早現(premature pubarche)，但大多數為身體發育的加速。

對於女性同性性早熟診斷步驟的主要目的，在於明確所致加速性成熟的病因。約90%的病例屬體質型(尤其是原因不明或特發性者)。但對任何病例在作出這種解釋前，必須排除其他病因。

病史中應瞭解有否誘發因素，如攝入性激素和營養食品等情況。瞭解發病年齡、病程快慢和生長情況。

體格檢查時應記錄身長、體重和性征發育的分期，外生殖器發育的情況，腹部和盆腔檢查情況。全身檢查註意McCune—Albright綜合征、甲狀腺功能減退的特有體征以及神經系統異常。

實驗室診斷應瞭解骨齡和生殖激素測定(如FSH、LH、E2，必要時測定DHAS、睪酮、孕酮、17一羥孕翻和HCG)。DHAS與實足年齡和骨齡的關系能反映腎上腺功能初現，有助於真性性早熟的診斷。手腕部正位X線攝片可判斷骨齡，瞭解發育過程的進度。蝶鞍(sella turcica)正側位X線攝片可確定垂體有無病變。如可疑，可進一步行氣腦造影(pneumoencephelography)，腦室造影(ventriculography)，CT或/及MRI以明確診斷。中樞性真性性早熟除有腎上腺功能初現外，尚有下丘腦和垂體的功能活動。因此，作GnRH興奮試驗可瞭解垂體的功能狀況，FT4和TSH有助於反映甲狀腺功能。cT或MRI頭部檢查可瞭解腦部的腫瘤，腹部和盆腔的超聲檢查可瞭解腎上腺和卵巢大小及形態，以及卵泡情況。征發育、陰道出血，而身材矮小，骨齡小手實際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有.PRu升高，可出現溢乳。

現在市面上的牛初乳品牌繁多，紛紛標榜能夠提高嬰幼兒免疫力，很多心疼孩子的媽媽買給孩子服用。其實，牛初乳即是剛生完牛寶寶的牛媽媽頭一周的乳汁，裡面的促性腺素含量極高，對於嬰幼兒可能沒問題，但是對於接近青春期的孩子而言，其身體較為敏感，長期大量服用容易提早進入青春期。

如果煲湯時連動物的內臟一起煲的話，其中的甲狀腺、性腺等含有激素的物質，會析出通過進餐攝入人體，因此，給孩子喝的湯要少放動物內臟。

現在的傢禽多是被“催熟”的，而禽肉中的“促熟劑”殘餘主要集中在傢禽頭頸部分的腺體中，因此，長期吃雞鴨鵝的頸部，就成瞭“促性早熟”的高危行為。

首先應與乳房早發育和(或)陰毛早現鑒別，二者均為部分性性早熟，無骨齡增速或輕度增速，性激素分泌增高不明顯。另外應該查出存在的顱內病變以便及早適當治療。其他非促性腺性早熟GnRH試驗陰性。腹部B超可排除腎上腺或卵巢腫瘤。此外還需與多發性骨纖維發育不良伴性早熟鑒別。詳細的病史，仔細全面的體格檢查和必要的化驗檢查有助於鑒別。

先天性腎上腺皮質增生癥和腎上腺皮質腫瘤時，陰莖增大，睪丸相對較小或無睪丸增大。原發性甲狀腺功能低下男孩睪丸增大，但無雄性化表現。睪丸間質細胞瘤(Leydigs cell tumor)常引起單側睪丸增大。