老年人急性肾功能衰竭

ARF的发病机制仍未完全阐明。认为其发生可能是肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤以及上皮细胞脱落管型形成导致肾小管腔阻塞等多种因素综合作用的结果。

ARF时肾血流动力学改变如图2所示。肾内肾小球内血流动力学异常是ATN的始动因素其主要特点是肾血浆流量下降、肾内血流的重新分布表现为肾皮质血流量减少和肾髓质充血导致肾内血管阻力增高的主要因素是内皮源性缩血管物质(如内皮素)与舒血管物质(如一氧化氮)的产生及作用平衡失调肾交感神经兴奋、肾内肾素-血管紧张素以及前列腺素类物质等可能也部分参与其调节过程肾小管管球反馈功能失调可加重肾血流动力学的异常。缺血、缺氧、肾毒性物质以及缺血再灌注性肾损伤等均可引起肾小管上皮细胞的代谢和功能紊乱(表2)这些细胞生物学的变化是造成ARF时肾小管结构与功能损伤的基础若这些代谢和功能紊乱持续存在则肾小管上皮细胞可坏死脱落形成管型，造成肾小管腔阻塞及肾小管液反漏至肾间质，进而导致肾小球滤过率明显减低。

3.肾功能及生化指标检查 根据血肌酐尿素氮血清钾和血HCO3的变化可判断ARF的程度和鉴别是否存在高分解状态(表3)此外，尚可发现低血钠低血钙或血磷增高。血气分析有助于判定代谢性酸中毒或碱中毒

其它辅助检查： 其他辅助检查：肾活检病理检查：对临床表现典型的ATN病人一般无须做肾活检。对于临床表现符合ATN但少尿期超过2周或ARF病因不明且肾功能3～6周仍不能恢复者可能存在其他导致ARF的严重肾实质疾病(图4)均应尽早进行肾活检，以便尽早明确病因诊断由于ARF病人穿刺后的肉眼血尿肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例故应做好肾穿刺前的准备工作(表6)慎重选择检查时机。

(4)高钾血症的处理：最为有效的疗法为血液透析或腹膜透析。由于其可为急性致死的高危因素，故应在准备透析前先予紧急处理(表4)

(5)纠正代谢性酸中毒：一般病人只要补充足够热量饮食得当，代谢性酸中毒并不严重在高分解状态时代谢性酸中毒程度较重，并可加重高钾血症需及时治疗(表4)。应监测血气分析变化。

(6)积极控制感染和其他合并症：常见并发肺部尿路和胆道等部位的感染需根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性的抗生素治疗对上消化道出血、心律失常等其他合并症给予积极处理。

(7)透析疗法：透析疗法是抢救急性肾衰的最有效措施，早期透析可使患者度过少尿期、降低并发症和病死率对纠正氮质血症、高钾血症水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压纠正酸中毒和改善症状均有显效。透析治疗的指征如表8所示。

表8

透析方式通常不限，常选用血液透析或腹膜透析对有高分解状态近期腹部手术或呼吸困难者通常选用血液透析而对老年、心血管功能不稳定、有活动性创伤或出血血管通路建立困难者通常选用腹膜透析。对不适宜做血液透析或腹膜透析者可选做连续性肾替代疗法其中连续性动静脉血液滤过(CAVH)及连续性静静脉血液滤过(CVVH)脱水效果好；连续性动静脉血液滤过加透析疗法(CAVHD或CVVHD)对高钾血症明显或尿素氮升高速度快者还可有效清除毒素连续性肾替代疗法采用高效能小型透析装置直接通过颈内静脉或股静脉留置双腔导管在床旁操作特别适用于对急性肾衰和多脏器衰竭病人的抢救。

2.多尿期治疗 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、治疗原发病和防治合并症补充液体量一般控制在少于出量500～1000ml并尽可能通过胃肠道补液。有利于缩短多尿期。应监测并及时纠正电解质紊乱卧床病人应注意防治感染对透析治疗的病人在多尿期开始应继续透析，保持尿素氮＜17.8mmol/L(50mg/dl)及血肌酐稳定在354μmol/L(4mg/dl)以下，多尿期1周左右可见血尿素氮血肌酐逐渐降至接近于正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加并逐渐减少透析次数直至停透

3.恢复期治疗 一般无需特殊治疗，应避免使用对肾有损伤的药物，每1～2个月复查肾功能1次，直至肾功能完全恢复。

关于应用腺嘌呤核苷酸类药物氧自由基清除剂、钙通道阻滞剂和内皮素受体拮抗剂等防治肾小管损伤以及应用各种生长因子等药物促进细胞损伤修复的研究已取得了长足进展，但其确切效果尚有待于临床循证医学资料证实。

老年人急性肾功能衰竭

预后： 急性肾小管坏死的病死率高达50%左右。影响预后的因素为：①原发性疾病；②患者年龄及原有慢性疾病存在；③肾功能减退的严重程度；④是否早期诊断和早期透析治疗；⑤是否存在并发症和多脏器衰竭等。随着透析疗法的不断进步和早期预防性透析的开展直接死于急性肾衰者已较少，其主要死因为原发病和并发症尤其是多脏器衰竭急性肾小管坏死病人的远期预后大多良好，肾功能可恢复正常而存活。仅5%以下患者可发展为慢性肾功能不全，主要见于老年患者、原有肾疾病病变严重而治疗不及时者。

预防： 尚不能做到有把握地防止急性肾小管坏死发生但在易感人群中采取预防性措施对防止其发生可能具有重要意义主要措施包括：积极控制原发病或致病因素(如缺血、创伤和感染等)在易感人群中合理应用各类药物和造影剂及时解除血管病变等。密切监测易感人群肾功能尿量及尿酶等指标的变化早期诊断急性肾小管损伤并予以及时处理，有助于预防ATN发生。