海洛因肾脏病症状

20世纪70年代，Rao等首次报告1例二醋吗啡成瘾者出现肾病综合征、肾功能不全，后被命名为“二醋吗啡相关肾病(heroin-associated nephropathy，HAN)”。HAN肾活检病理表现多样化，最常见为FSGS伴IgM和C3在硬化区沉积。1984年，Rao等又报告了在二醋吗啡成瘾者及同性恋者中观察到的一类与HIV感染相关的快速进展型肾脏病，并命名为HIV-AN。目前随着HIV感染率的上升，在出现肾功能不全的瘾君子中，HAN综合征已经越来越少见，这可能与二醋吗啡的纯度增加有关。HAN属于滥用成瘾药物导致的肾损害，此与成瘾药物的大剂量长期使用、给予方式以及药物本身的药理特性有关。常见成瘾药物有甲喹酮、丙氧芬、可卡因、麦角二乙胺、盐酸苄环利定等。最常见的不是成瘾药物直接导致的肾损害，而是滥用成瘾药物所导致的其他疾病继发的肾损害，如静脉药瘾者常发生细菌性心内膜炎、肝炎、获得性免疫缺陷综合征，这些疾病都会影响肾脏。

许多滥用的成瘾药物中最常用的是二醋吗啡。静脉内滥用成瘾药物的并发症很多，其中肾脏并发症相对最常见。滥用二醋吗啡相关的肾损害，是指由滥用二醋吗啡直接和(或)间接导致的肾脏病变，包括由二醋吗啡直接作用引起的二醋吗啡相关肾病(HAN)、由于葡萄球菌感染引起的感染后肾小球肾炎、由于慢性化脓性皮肤感染引起的肾脏淀粉样变性、由于败血症引起的急性感染性小管间质性肾炎和(或)由抗生素引起的急性药物性小管间质性肾炎、由于乙型肝炎病毒感染引起的膜性肾小球肾炎等。滥用二醋吗啡相关的肾损害往往是滥用二醋吗啡引起的多系统损害综合征的一部分。

二醋吗啡肾脏病的发病机制尚不明确。二醋吗啡静脉药物依赖者常常表现出一系列免疫病理反应，例如γ免疫球蛋白升高、梅毒血清试验假阳性、抗自身平滑肌抗体阳性等，提示可能有免疫机制参与二醋吗啡肾脏病的发生。对二醋吗啡肾脏病肾组织活检标本进行免疫荧光检查显示有免疫球蛋白和补体沉积，同样提示免疫机制可能是导致二醋吗啡肾脏病的原因。然而什么是导致肾小球损害的抗原，却仍不清楚。也有研究认为这也许是漏出的非特异血清蛋白，这在其他肾小球疾病，例如糖尿病肾病中也可以见到。

在滥用二醋吗啡引起的多系统损害综合征中，引发细菌性心内膜炎的病原菌主要来自滥用二醋吗啡者的皮肤、鼻和咽部，而不是二醋吗啡中的污染。在出现急性肾小球肾炎的本综合征患者，肾脏病理检查常见免疫球蛋白和补体沉积，支持本病肾小球损害机制与免疫复合物有关，细菌的细胞壁抗原及相应抗体可能通过旁路途径激活补体导致肾小球损伤。少数情况下，用于治疗本综合征细菌性心内膜炎的抗生素又可导致急性药物性小管间质性肾炎。因此，滥用成瘾药物引起的肾功能衰竭往往是多种肾损害的综合结果。

有人认为二醋吗啡或其中的污染物可能与引起本综合征的抗原有关。本综合征多发于黑人的二醋吗啡成瘾者。因此有人推测黑人可能对本综合征有遗传易感性。

有人报道发生慢性化脓性皮肤感染的本综合征患者肾脏出现淀粉样变性，常见于年纪较大的药物依赖者，他们常在找不到注射药物的静脉通路之后改用皮下注射。

静脉药物依赖者常发生乙型肝炎病毒的感染，主要与膜性或系膜毛细血管性肾小球肾炎的良性型有关，且儿童较成人常见。

本病的临床表现及病理类型各异，主要有3种与其相关的肾病：

1.应用未消毒注射器导致细菌性心内膜炎并发肾小球肾炎。

2.吸入二醋吗啡后发生蛋白尿、肾病综合征和进行性肾功能减退，此种以局灶性肾小球硬化最常见。

3.滥用二醋吗啡致昏迷并发非创伤性横纹肌溶解症所致的急性肾功能衰竭。但临床大部分表现为肾病综合征，典型者发作后6～48个月进入终末期肾脏病，多数患者发作时即表现有肾功能减退。表现为肾病综合征的二醋吗啡相关性肾病，尿中常见大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿；有的患者发生高血压；晚期出现肾脏缩小、氮质血症、贫血等。肾功能发生进行性损害是该类患者的一个显著特点，常常在数月至2～3年内进展为ESRD。高血压可能是导致肾功能进行性损害的病理生理机制之一，患者常因难以控制的高血压最终发生ESRD。有的患者可以有脓尿，也可有肉眼血尿或镜下血尿，但无白细胞或红细胞管型。

研究显示在有30余年的二醋吗啡药物依赖史的患者中，慢性肾小球肾炎的发生率通常很高。由于葡萄球菌感染引起的感染后肾小球肾炎，临床表现与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似。

本病患者吸食二醋吗啡一般7年后出现水肿、蛋白尿，临床上排除其他肾病，肾脏病理改变符合二醋吗啡肾病可以做出诊断。诊断依据：有二醋吗啡药物依赖的病史，临床出现大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿、肾功能进行性损害，并排除乙型肝炎病毒性肾小球肾炎、HIV-AN、肾淀粉样变、由细菌所致的败血症或感染性心内膜炎所致的肾脏损害等其他与二醋吗啡药物依赖相关的肾病，则可以诊断本病。肾组织活检、免疫病理和电镜检查对诊断有帮助。在HIV阳性的患者，鉴别HIV-AN和HAN有一定的困难。在纽约的艾滋病患者中，约50%的患者不是通过静脉药物依赖途径感染HIV，而是通过异性恋、同性恋或双性恋感染，这部分患者可以根据病史鉴别。病理学方面，HIV-AN肾组织活检常显示肾小球毛细血管丛发生塌陷性全球硬化，肾小管增殖性微囊形成和小管退行性变较为严重，电镜下肾小球内皮细胞内出现大量小管网状结构。临床上HIV-AN较HAN的病程发展更为迅速，患者常无高血压，肾脏的体积无缩小甚至增大。HIV-AN常常发生于艾滋病患者病程最终的数周或数月。

对于二醋吗啡肾脏病，目前尚无有效的治疗手段，免疫抑制剂治疗效果不佳。持续吸食二醋吗啡的成瘾者，多年后可进展为终末期肾病。但有部分患者戒毒后其临床症状缓解，尿蛋白消失，血清白蛋白恢复正常，肾功能稳定。缓解时间通常数年不等。

在滥用二醋吗啡引起的临床综合征的各种肾损害中，由败血症引起的急性感染性小管间质性肾炎和(或)由抗生素引起的急性药物性小管间质性肾炎的治疗同肾小管间质肾病。由于急性葡萄球菌感染后引起的肾小球肾炎，主要是抗感染和对症支持治疗，其少尿性急性肾功能衰竭常需要暂时透析治疗。在由败血症和抗生素等因素同时引起急性肾功能衰竭的患者，少尿期常达4周左右。有细菌性心内膜炎时，应大剂量使用对病原菌敏感的抗生素，疗程依照细菌性心内膜炎治疗方案。万古霉素常为必需，但须严格按照肾小球滤过率，依照计算公式计算剂量和间隔时间。例如急性肾功能衰竭时，一般每7天给药1次，每次1.5～2g，并于每次透析后补充0.5g。这类患者应使用进口万古霉素(稳可信)疗效肯定而且是比较安全的。

对于慢性化脓性皮肤感染引起的肾脏淀粉样变性，针对皮肤感染给予强有力的治疗，可以使淀粉样物沉积缓解甚至消除。

对有严重心瓣膜损害的患者应在强而有效抗生素应用下，采用外科手术治疗，常可挽救部分患者生命。