老年急性白血病

有4方面的临床表现，即贫血、发热、出血及浸润。起病症状可隐匿、缓慢，亦可急骤。

1.贫血是由于骨髓红系细胞的增殖受抑，部分病例存在红细胞寿命的缩短，以及出血等亦是导致贫血的原因，当然在应用化疗后，药物抑制了红系细胞的增殖，又可加重贫血症状。

2.发热半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高热往往提示有继发感染。导致感染的原因是机体免疫功能的低下，包括正常白细胞增殖的受抑，粒细胞减少，细胞免疫功能低下等，当患者进行化学治疗后，包括应用肾上腺皮质激素后更易患感染。常见的感染为上呼吸道感染，其中以口腔炎最多见。齿龈炎或咽峡炎，严重时可发生溃疡甚至坏死。此外，肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、疖肿也较常见。严重感染可并发菌血症或败血症。有些患者可有发热而找不到感染灶。白血病开始阶段的感染多数是细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，后期病例往往夹杂真菌感染，或是细菌的混合感染。后期病例可见肺孢子虫感染及巨细胞病毒感染。

3.出血出血的原因主要是血小板减少，血小板减少的原因是由于骨髓巨核细胞增殖受抑，其次是白血病细胞的血管壁浸润，部分并发弥散性血管内凝血者则出现明显的出血症状，化学治疗后由于同时抑制了巨核细胞的增殖会加重出血症状。出血最严重的是颅内出血，颅内出血者常伴有颅内白血病细胞浸润，常是白血病致死的原因之一。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

4.器官和组织浸润的表现白血病细胞可有多脏器的浸润，出现不同的浸润症状：

(1)多见的是骨髓的浸润出现胸骨压痛，骨及关节的浸润出现疼痛症状，少数病例的骨痛症状是由于白血病骨髓坏死所致。

(2)淋巴结、肝、脾的浸润可出现不同程度的肿大。较急非淋常见，各约占75%、85%、78%。

(3)约有10%的病例在起病时即有头痛、恶心、呕吐，已有中枢神经系统白血病的表现。脑脊髓膜浸润出现脑膜白血病是中枢神经系统白血病浸润的常见类型，中枢神经系统白血病(CNS-L)还可表现为脑实质的浸润以及脊髓的浸润，根据不同部位可出现相应的定位体征。

(4)皮肤浸润在急淋中并不多见，若有皮肤累及者，多系早期B细胞表型者。

(5)睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源。

5.分型对白血病的分型已从70年代FAB分类法演进到今天的MICM分型(形态、免疫、细胞遗传学和分子生物学)

1.外周血象白细胞计数于发病时，约有60%病例是增高的，10×10E9/L，其中超过50×10E9/L者占近1/4病例。白细胞计数愈高，则原始淋巴细胞的比例亦愈高;白细胞计数不高者，有的较少出现原始细胞或不出现原始细胞，即所谓的亚白血病性白血病及非白血病性白血病。若外周血白细胞计数50×10E9/L(5万/mm3)。往往有明显的淋巴结、肝、脾肿大，并常为T细胞免疫表型者。红细胞计数常见降低，多数病例(2/3病例)呈中等度贫血，血细胞比容30%，属正细胞、正色素性贫血。血小板计数降低，约有60%以上病例50×10E9/L(5万/mm3)。

2.骨髓检查骨髓液穿刺除作瑞氏染色形态学检查外，还可作免疫表型，组织化学及细胞遗传学检测。当骨髓细胞密度甚高，以及网状纤维增生而致骨髓液抽取有困难时(出现“干抽”现象)，则必须作骨髓活检。骨髓检查呈现细胞增生增高，并见大量淋巴系白血病细胞，但髓系及红系前体细胞的形态是正常的，但数量减少，巨核细胞常示增生不良。

3.细胞化学过氧化物酶阴性;糖原PAS反应阳性成块或颗粒状;非特异性酯酶阴性;中性粒细胞碱性磷酸酶增加。

4.血液生化

(1)血尿酸测定由于白血病细胞的细胞转换率高，因此出现代谢紊乱，表现血尿酸增高，但很少见痛风症状，然而要注意是否会出现尿酸性肾病，即使在没有过高的白血病细胞时，亦会有血尿酸的增高。更要注意的是当患者同时有严重脱水时，尿酸性肾病发生的可能更大，甚至可致严重肾功能减退。

(2)血乳酸脱氢酶是增高的，原因是白血病细胞的转换增加。

5.脑脊液(CSF)检查儿童急淋初发者约有3%病例有中枢神经系统的侵犯，除一般CSF常规检查外，CSF离心沉淀浓缩找白血病细胞对诊断是有帮助的。需注意的是当外周血细胞很高，白血病细胞比例很高时，腰椎穿刺可能造成的出血，会导致外周血白血病细胞的“种入”，因此有主张腰椎穿刺迟缓几天操作，待化疗后外周血白细胞已明显下降不易找到白血病细胞时再做腰穿比较妥善。有中枢神经系统(脑及脊髓膜)浸润时，表现为CSF压力增高，蛋白增多，糖降低，并可见白血病细胞。

其他辅助检查：X线检查：胸片示前纵隔肿块者占5%～10%病例，胸腺肿大常伴有胸腔积液。这类病例常见于T细胞急淋者。

1.实体肿瘤的骨髓转移相鉴别，如神经母细胞瘤的骨髓转移，该类细胞常成堆出现呈玫瑰花结状，必要时电镜检查作区别。

2.由于急淋临床的非特异性症状表现如发热、关节症状，有轻度贫血要与幼年型类风湿性关节炎或红斑狼疮相鉴别，切忌在诊断未明时滥用肾上腺皮质激素，不然将导致症状缓解，延误诊断。

3.某些感染性疾病如传染性单核细胞增多症、弓形体病、巨细胞病毒感染均可有发热、淋巴结肿大及肝脾肿大，并外周血可见异形淋巴细胞，鉴别主要靠细胞形态学检查。

4.此外急淋中的非白血病性白血病型亦要与再障急做鉴别，但骨髓检查有助于此2类疾病的鉴别，生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脱氢酶均是降低的，而在白血病时可以升高。

(1)纠正贫血：多数病例在发病时有中等度贫血或重度贫血，贫血的彻底纠正有待白血病的缓解，但在疾病尚未取得缓解而又有重度贫血者，组织缺氧症状明显者，又因在化疗过程中可能加重贫血症状，因此需作适当补充治疗以纠正贫血。一般宜使血红蛋白维持在50g/L以上，以免产生明显的组织缺氧及有关脏器(如心脏)的功能影响。输血量不宜过多，以防导致体内脏器组织含铁血黄素沉积，产生血色病。若单纯以纠正贫血为目的而输血，可输注红细胞悬液，以避免过多的输入白细胞及血小板而导致免疫反应。

(2)发热处理：多数白血病患者于发病时或病程中有发热。发热的原因绝大多数是由于感染所致，因此对发热病例体温38℃者需作仔细的病原菌检测，如咽拭培养，血、尿、痰液培养，X线胸部检查等。病程早期的发热多数是细菌感染，外周血白细胞计数1×10E9/L者，多见的是革兰阴性杆菌感染。发热病例采样作病原菌检测后即进行治疗。常用的抗生素组合是头孢菌素加氨基糖甙类，例如头孢他啶(复达欣)加阿米卡星。当然抗生素的选择应根据不同病期，不同感染部位，外周血白细胞高低等情况来估计可能的病原菌而选用不同的抗生素。对疑及有革兰阳性球菌、金葡菌感染者宜加用万古霉素，以后待药敏试验有结果后再予以调整。晚期病例的发热可能是卡氏肺孢子虫感染，常表现为肺孢子虫肺炎，治疗可用甲氧苄啶(磺胺增效剂;三甲氧苄氨嘧)，20mg/(kg/d)，加用磺胺甲噁唑(Sulfamethoxazele)100mg/(kg/d)，口服或静脉注射，疗程为14天。亦可应用喷他脒(戊烷脒)4mg/(kg/d)，肌注，疗程10～14天，喷他脒(戊烷脒)对肾脏有毒性，亦有白细胞、血小板降低及低血糖等副反应，临床应注意。晚期病例，特别是用过多种抗生素及长期反复应用肾上腺皮质激素及化疗药物者，易并真菌感染，可用酮康唑0.1～0.2g口服，3次/d或用氟康唑200～400mg静脉滴注，1次/d，或用两性霉素B静脉滴注，剂量由1mg/d开始，逐日增加至每日总量1mg/kg。有发热感染严重者，在应用抗生素的同时可静脉滴注大剂量人血丙种球蛋白，400mg/(kg/d)，疗程5天左右。对严重感染而外周血有颗粒细胞缺乏者，可皮下注射G-CSF或莫拉司亭(GM-CSF)，300μg/d，疗程7～10天。对未能找到感染病灶，多种病原菌检查阴性，多种抗病原菌治疗又不见效者，其发热原因少数可能是由于白血病本身的代谢所致，可给予对症处理，如对乙酰氨基酚(必理通)0.5～1.0g，1～3次/d，或用吲哚美辛(消炎痛栓剂)25～50mg肛用。

(3)出血处理：出血的原因主要是血小板减少，因此补充血小板是治疗出血的有效措施。连续单采血小板悬液，每隔天输注250ml，亦可输注非连续单采血小板悬液或新鲜全血。止血药物卡巴克络(安络血)10mg口服，3次/d，酚磺乙胺(止血敏)1～2g静脉滴注，1次/d。由于白血病患者的出血绝大多数并非由于纤维蛋白溶解所致，并且白血病患者易并发弥散性血管内凝血，因此除非有足够的实验依据证实是由于纤维蛋白溶解而致出血，否则不宜应用抗纤溶药物。若并有DIC，肝素宜用小剂量12.5～25mg，1次/6h。

(4)高尿酸血症处理：血尿酸420μmol/L(7mg/dl)，口服别嘌醇每次0.1g，3～4次/d，待血尿酸下降后可减为1～2次/d，每次0.1g，同时给碳酸氢钠口服，3次/d，每次1g以碱化尿液，并补充适量液体，保持足量尿液，对化疗前外周血白细胞明显增高者，于化疗的同时可应用别嘌醇预防高尿酸血症的出现。

(5)维持营养：白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

化学治疗 诱导缓解治疗的目的是使病情稳定，达到完全缓解标准。所谓完全缓解，即白血病的症状和体征消失，Hb≥100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×10E9/L，血小板≥100×10E9/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞;骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。所以每1个疗程化疗需持续7～10天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每1个疗程结束后，间歇2周再用第2疗程，其目的是使正常造血恢复，且诱使休止期(GO期)白血病细胞进入增殖周期，有利于下1个疗程化疗药物的杀灭。急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量估计为10E10～10E13，经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时体内白血病细胞估计在10E8～10E9，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润。因此，完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4～6个疗程。然后进入维持阶段，化疗将持续较长时间，以便进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解和无病生存期。目前多采用联合化疗，药物组合应符合以下各条件：①作用于细胞周期不同阶段的药物;②各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞;③各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。

生物学治疗(1)免疫治疗：白血病时，由于化疗、放疗和疾病本身原因。患者的免疫功能低下，通过非特异性免疫刺激，可使患者的免疫功能恢复，从而杀灭体内的残留白血病细胞。早期的观察证实冻干卡介苗(卡介苗)、左旋咪唑等非特异性免疫治疗可延长ALL的缓解期，自从单克隆抗体技术问世以来，人们已用特异性抗ALL细胞表面抗原MCAB治疗ALL，取得了一定疗效，主要表现为外周血原淋巴细胞迅速减少，但其疗效短暂，骨髓中白血病细胞基本上没有减少。尚无1例ALL患者应用单抗获CR。其疗效有待进一步观察。

(2)干扰素治疗：干扰素是具有广泛生物学活性的调节蛋白，可抑制白血病细胞的克隆性生长，提高白血病患者自然杀伤细胞的活性，并有加强致敏淋巴细胞，增强巨噬细胞活性等作用。但在成人ALL临床使用干扰素的疗效有待进一步观察和研究。

4.造血干细胞移植骨髓移植(BMT)是成人ALL治疗策略中一个重要组成部分。在大剂量化疗和放疗后，BMT能起到重建造血和重建免疫功能。由于BMT使白血病患者能耐受大剂量的化疗和放疗，而且植活的异基因骨髓尚有抗白血病的过继性免疫治疗作用，因此BMT为白血病患者提供了长期无白血病存活或根治的机会。成人ALL第1次CR接受allo-BMT，5年生存率达45%以上。第2次CR后接受allo-BMT，3年生存率为15%～41%，均明显优于化疗，后者化疗CR2的年生存率仅5%。一般认为，成人ALLBMT可选择在CR1或CR2后进行，可明显提高生存率和延长无病生存期。

5.择优方案急淋治疗目前首选化疗，采用联合化疗如DVP方案并辅以有效的免疫药物及支持治疗，治疗后注意预防髓外白血病的发生，有HLA相合供体者建议酌情做骨髓移植，最大限度地提高无病生存期。