心源性晕厥的超声心动图筛查思路

阮琴韵，女，1963年7月出生。1985年获福建医科大学学士学位，1990年获武汉大学医学院硕士学位，毕业后即分配到福建医科大学附属第一医院工作至今。先后在上海中山医院心研所进修三个月，美国Baylor医学院心血管系进修并从事科研工作一年，师从Nagueh教授。现为超声诊断学主任医师、副教授，硕士研究生导师。现任超声影像科行政副主任，第一临床学院超声影像学教研室副主任，兼任福建省超声医学工程学会常委。专业技术：从事以心血管疾病为主的超声诊断，擅长对复杂性先天性心脏病、各种心肌病的超声诊断，器质性心脏病的术前诊断、术中监护及术后评价；熟练应用各种特殊超声诊断方法，如经食道超声、负荷超声。科研与教学：主要研究方向为心功能的无创伤性评价。作为课题负责人承担过二项厅级科研项目的实施，近十年来在国内外专业学术期刊（包括SCI、BA收录期刊）发表论著10余篇（第一作者），“高血压病与冠心病的冠脉血流储备的变化”获福建省科技进步奖（第四作者）。承担研究生、本科生、实习生及进修医师的教学任务，教学经验丰富。

心源性晕厥常见病因

心源性晕厥是由于心排血量突然降低导致一过性脑血流减少引起的短暂性意识丧失，虽然比较少见，但常引起致命后果，如能找到病因，大多数可获得有效治疗。

心源性晕厥的病因包括心律失常和器质性心肺疾病。心律失常可继发于器质性心脏病，其中部分病因可以通过超声心动图直接或间接显示，如心室肌壁间占位性病变时可出现室性早搏或室性心动过速，急性血栓性肺动脉栓塞也可通过迷走神经反射诱发心律失常。对疑似器质性心肺疾病者，超声心动图有助于确定或排除心源性晕厥。欧洲晕厥诊治指南指出心源性晕厥的“器质性心脏病或心肺疾病”7类主要病因（图1）。

超声心动图筛查思路及临床应用价值

在应用超声心动图进行心源性晕厥病因筛查时，可以从血液动力学角度对上述病因进行分类。超声心动图对肥厚型心肌病、心腔内梗阻性占位性病变、心瓣膜病以及心包疾病患者有较大诊断价值，对先天性心脏病、心肌梗死、肺动脉高压、主动脉夹层（近侧型）也有一定辅助诊断价值（表1）。

左室流出道梗阻性疾病

左室流出道或主动脉瓣口梗阻，见于肥厚型梗阻性心肌病和重度主动脉瓣狭窄，晕厥多于劳力时发生，快速性心律失常也可诱发晕厥。晕厥的发生机制可能是左室流出道梗阻、心排血量受限，不能随劳力而增加；另一可能机制是劳力时心室机械感受器介导的反射性心动过缓和血管扩张引起脑血流一过性减少。升主动脉夹层时，如果假腔过大，可使内膜覆盖于主动脉口，导致左心室排血受阻，个别病例还可能出现内膜片覆盖或堵塞于冠脉开口而致冠脉缺血。

室间隔肥厚及主动脉口狭窄在超声心动图上都有特征性声像，升主动脉夹层时通过仔细观察也可发现内膜片及其与冠脉开口的关系。

左室流入道梗阻性疾病

左室流入道或二尖瓣口梗阻，左房黏液瘤可随心动周期活动于房室间，瘤体过大时可堵塞房室而影响舒张期左室血流充盈，其机制与二尖瓣狭窄时瓣口梗阻类似，均可导致左室前负荷降低继而排出量减少。超声心动图比较容易发现梗阻原因并通过连续波多普勒对梗阻程度作出定量评价。

左心室泵功能衰竭性疾病

心肌动力异常或心室泵血功能衰竭，见于大面积心肌梗死或缺血、应激性心肌病，其机制是急性心室泵血功能衰竭，可能并发严重心律失常，患者可出现心源性晕厥甚至休克。10% 老年急性心肌梗死以晕厥为首发症状，对老年人晕厥，一定要排除急性心肌梗死或心肌缺血的可能，超声心动图可以检出异常室壁运动并评价心室泵功能。应激性心肌病又称心尖球囊综合征，是近十多年来新认识的心肌病，发病年龄相对轻，常常由精神刺激所诱发，患者表现为胸骨后疼痛，心电图有缺血样改变，但冠脉造影未见明显的冠脉狭窄，超声心动图上可以显示左心室呈“球囊状”特征，为左心室心尖部运动减低或消失而基底部运动增强所致（图2）。

左心瓣膜关闭不全

主动脉瓣或二尖瓣重度关闭不全或脱垂，重度反流时心室有效搏出量降低，可影响脑血流量，左心室容量负荷过度增加也可影响心室泵血功能。患者多有心功能不全症状，也可以闻及相应杂音，急性瓣膜关闭不全多有诱因（如感染性心内膜炎）。超声心动图可发现瓣膜病变部位并半定量评价反流程度。

左心前负荷（回心血量）减少性疾病

右室泵功能衰竭、右室流出通道梗阻以及肺循环阻力过高均可降低肺静脉回心血量，造成左心前负荷过低继而心排血量不足，引发心源性晕厥甚至休克。急诊超声心动图可以目测评估右室收缩功能不全，也可以

检出右室流出通道梗阻的程度及部位，还可以通过三尖瓣反流压差间接评估右室收缩压或肺动脉压力，因而可以对前述情况作出快速筛查与评估。

急性血栓性肺栓塞多发生于深部静脉血栓形成的患者，约10% 出现晕厥症状。肺栓塞时肺动脉不同程度阻塞合并反射性肺动脉收缩导致右心排血量减少，也可能通过迷走反射引起缓慢性心律失常致晕厥。大面积

栓塞时的重度肺动脉高压可导致急性右心扩大、右室收缩功能不全，急诊超声可能无法在肺动脉里找到栓塞的依据，但可以通过评估右心大小与功能、肺动脉干大小以及肺动脉收缩压达到协助或排除诊断的目的。

另外，致心律失常型右室心肌病患者和法洛四联症患者晕厥的机制除左心前负荷降低外，前者主要与心律失常有关，后者常常因为患儿啼哭加重缺氧而使右室流出道痉挛，进一步导致右心排血阻力增高，虽然右向左分流并未降低左心排血量，但肺循环血过少导致体循环血氧分压低下，从而引起晕厥。

心包压塞

突然发生的急性心包压塞如心脏外伤、主动脉夹层血肿破入心包引起心包压塞，心排血量急剧减少，可能诱发晕厥。患者多合并其他方面的症状，一般不至于发生漏诊和误诊，超声心动图也很容易发现心包内液体。

结语

超声心动图对心腔及血管内梗阻性病变、瓣膜疾病、心室泵功能、肺动脉压以及心包积液等都有较高的定性或半定量价值。虽然临床上大多数病例无法单独通过超声心动图检查诊断，但其为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供了重要信息。如果发现中重度器质性疾病，可根据血液动力学分类法进行心源性晕厥的病因筛查；如果检查中仅发现轻微心脏结构病变，则有助于提示临床进行非心源性晕厥方面的检查。