喉返神经损伤声带麻痹的治疗体会

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喉返神经麻痹是指喉返神经所支配的喉内肌瘫痪、声带运动障碍，同时喉感觉麻痹引起的呛咳、呛食。喉内肌除环甲肌外均由喉返神经支配，当喉返神经受损时，最易、最早出现瘫痪的是外展肌，其次为声带张肌，最晚为内收肌。喉上神经外支分布到环甲肌，单独发生瘫痪者少见。

●病因众多分类不一

喉返神经麻痹病因分类方法很多，按病变部位分中枢性、周围性两种，周围性占损伤的大多数，由于左侧迷走神经与喉返神经行径长，故左侧发病者约为右侧两倍。

▼1.中枢性因喉运动中枢的大脑皮层发生病变引起的喉麻痹。因每侧大脑皮层的喉运动中枢都有神经束与两侧凝核相联系，即每侧喉部运动接受两侧皮层的冲动，故中枢性喉麻痹者罕见。常见的病因有脑出血、脑血栓、脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、脑脊髓空洞症、延髓肿瘤、脊髓结核等。

▼2.周围性因迷走神经离开脑干至分出喉返神经前的部位以及喉返神经发生病变所引起的喉麻痹，按病因性质分为：（1）外伤：颅底骨折、侧颅底手术、颈部外伤及手术、甲状腺手术、胸腔纵隔手术、颈椎前路手术等损伤迷走神经或喉返神经可致喉麻痹。（2）肿瘤等占位性病变：桥小脑角肿瘤压迫迷走神经、鼻咽癌侵犯颅底浸润或压迫颈静脉孔处的迷走神经可致喉麻痹；颈部转移性肿瘤、甲状腺肿瘤、霍奇金病、颈动脉瘤等可压迫喉返神经而发生喉麻痹;主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌、肺结核、食管癌、心包炎、食管失驰缓症等可压迫胸腔段喉返神经而发生喉麻痹。（3）炎症：流行性感冒、喉白喉等传染病，铅等化学物中毒，急性风湿病、麻疹、梅毒等可引起喉返神经周围神经炎致喉麻痹。

引起声带麻痹的原因很多，分类不一，还有不明原因的所谓特发性声带麻痹。尽管各家报道有差异，总体来说肿瘤压迫、侵犯占的比例相当高，对于声带麻痹患者，我们不仅应注意喉部以及周围的病变，也应注意到全身病变。

喉返神经麻痹的治疗原则：①首先尽可能寻找并治疗疾病的原因；②声带麻痹在进行机械性永久性治疗前应至少观察6个月，无望恢复声带功能时方可手术；③手术方式的选择应根据病因、类型、严重程度、患者的特殊需求、全身情况酌定；④对于外伤包括手术损伤、机械性压迫等，经检查判断无望恢复声带功能的严重喉返神经损伤患者应尽早行喉返神经探查,并进行相应的神经修复治疗；⑤应及时处理声带麻痹引起的喉梗阻、误吸、呛咳等症状。

▼声门机械性缩窄术解决单侧声带麻痹声音嘶哑

▽临床主要有三类方法。

1.声带旁注射法将某些物质注入患侧声带旁以缩小声门，改善发声及误吸。注射剂应便于采取和制备，并具无毒、性质稳定、人体能耐受和不易为组织所吸收等特点。以前声带注射剂主要是异体材料，如硬石蜡油、特氟隆、液体石蜡、胶原蛋白、羟基磷灰石、硅树脂人造橡胶、明胶海棉等，但存在过敏及排异反应等。自体材料主要有自体脂肪、筋膜、软骨、自体血等。自体脂肪取材容易、方法简便、并发症少，但易吸收，需反复多次注射。自体筋膜取材复杂，不易注射，但疗效持续时间长。

声带旁注射法可致声带内移、消除声门闭合时的裂隙、改善发音，但无法消除声门后联合的裂隙。故仅限用于：①声门裂隙不大者;②作为甲状软骨成形术的一种补充;③注射可吸收的明胶海棉作为解决声嘶的暂时办法，以便不影响日后的神经修复治疗。

2.甲状软骨成形术在甲状软骨板上开窗，在软骨和内侧软骨膜之间填充物质，使声带内移，填充材料也分自体及异体材料两大类。自体材料主要有软骨，以甲状软骨上缘取材方便。异体材料有硅橡胶、人工骨（羟基磷灰石）等。

3.杓状软骨内移固定术将杓状软骨肌突向前牵拉，使声带向中线内移，局麻术中调节声带内移至最佳位置，牵拉线固定于甲状软骨板上。此法适于声门后裂隙大或两侧杓状软骨不对称者，但声带内移程度不易掌握。

▼声门机械性扩大术解决双侧声带麻痹呼吸困难防误吸

▽有以下几种方法供选择。

1.喉外径路杓状软骨切除声带外移术经甲状软骨板后缘入路切除杓状软骨，同时将声带突向外牵拉，缝线固定于环甲关节处。此方法声门扩大较明显，拔管率较高。

2.喉内径路杓状软骨切除术经喉内径路声带垂直侧提法扩大声门，较简单，但术腔小、操作不方便，且因喉粘膜有创面，易致肉芽、瘢痕增生，声门再次狭窄。

3.激光杓状软骨切除术在声带前中2/3交界处做切口，向外达杓会厌皱襞，再向后达杓间区，将杓状软骨连同声带突一并切除，效果较好。

4.声带切除术切除声带甚至室带，初期虽可产生较大的呼吸通道，但后期瘢痕形成易致声门再次狭窄而令手术失败，且嗓音成气息声。

5.联合进路引线法声带外展术于颈前外侧向上、甲状软骨板外侧穿二针于声带上下入喉腔，自一针孔穿粗线，在支撑喉镜下将线从另一针孔穿出，于甲状软骨板上打结固定使外展声带。方法简便、创伤小，但远期疗效尚不肯定。

▼喉返神经修复手术治疗喉返神经损伤最理想的方法

因喉返神经有内收及外展两种纤维，直接缝合不能避免这两种纤维的错向生长，故先后出现了各种喉神经移植术术式。能用于喉返神经再支配实验研究的神经有喉返神经本身、膈神经、舌下神经、颈袢、迷走神经喉返束、副神经及颈交感神经干等。

▽恢复喉返神经外展功能

1.膈神经或部分膈神经与喉返神经吻合并结扎切断的内收肌支或将喉返神经内收肌支断端埋植于环杓后肌实验效果较好。1999年郑宏良首次在临床上用一侧膈神经与喉返神经吻合、切断喉返神经内收肌支并将其断端埋植于环杓后肌，取得了令人鼓舞效果。目前已治疗13例，取得良好效果。适应证为双侧声带麻痹，病程在1年以内。