儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗

一旦患儿被确诊为过敏性鼻炎哮喘综合症，就应立即针对过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和过敏性哮喘（或过敏性咳嗽、腺样体肥大）进行联合治疗。联合治疗的优点是：①可以提高疗效和降低药物的重复使用，从而大大提高治疗指数和减少药物的副作用；②可以仅仅通过控制上呼吸道过敏治疗过敏性鼻炎来预防哮喘的发作，降低哮喘的复发率，使哮喘的防治更为主动和简单；③可降低几种疾病分别治疗时所带来的高费用；④简化就诊环节和减少治疗的复杂性，提高了治疗的依从性；⑤提高患者的生命质量，改善预后。通过研究发现，当伴有过敏性鼻炎的哮喘儿童分别治疗时，往往可以增加医疗费用和降低生命质量，伴有过敏性鼻炎的哮喘患者已经成为医疗费用最高的疾病之一。一项对34000余例哮喘患者调查研究表明，没有过敏性鼻炎的哮喘患者的医疗费用仅仅是过敏性鼻炎合并哮喘患者的一半左右。Corren的研究发现，对伴有过敏性鼻炎的哮喘患者来讲，积极治疗鼻炎可以显著减少哮喘患者急诊和住院次数。因此，对过敏性鼻炎哮喘综合症进行联合治疗可以降低医疗费用。

儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗原则是针对过敏性鼻炎和哮喘的上、下呼吸道过敏性炎症进行联合抗炎治疗，同时应对患儿的过敏性体质进行治疗。具体治疗方法包括经鼻吸入进行上、下呼吸道联合糖皮质激素吸入治疗、抗组胺药物治疗、抗白三烯治疗、变应原疫苗治疗、中医治疗、抗-IgE单抗以及其他免疫治疗。

在发生过敏性鼻炎的阶段，也就是说在上呼吸道过敏性炎症阶段，早期进行抗炎治疗可以减少过敏性鼻炎儿童发展为过敏性鼻炎哮喘综合症的几率，以及降低以后发展为哮喘时的哮喘严重程度，因此在过敏性鼻炎阶段早期经鼻吸入糖皮质激素进行上、下呼吸道的干预性治疗是非常重要的。过去通常的做法是分别经鼻和经口吸入糖皮质激素进行上、下呼吸道的抗炎治疗。由于糖皮质激素鼻喷剂喷出的水雾或气雾在吸入鼻腔前没有经过充分雾化，而鼻腔内鼻道的结构又复杂而弯曲，所以鼻喷剂喷出的糖皮质激素很难达到鼻腔内的后鼻道和鼻咽部，所以鼻腔内的过敏性炎症不能得到完全的控制，这部分没有得到控制的炎症为过敏性鼻炎或过敏性鼻炎哮喘综合症留下了反复发作的隐患，一旦在停药或减量后，这部分没有得到控制的过敏性炎症很容易从后鼻道和鼻咽部分别向上、下呼吸道蔓延，导致病情复发。

经鼻吸入糖皮质激素是目前治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的最好方法之一，吸入的药物可以直接分布到上、下呼吸道的炎症部位，且在炎症局部有较高的浓度，因此控制呼吸道过敏性炎症的效果良好且副作用很少。临床研究已表明，经鼻吸入糖皮质激素至上、下呼吸道，不但可以改善过敏性鼻炎和哮喘症状，而且还可降低气道高反应性。所以一旦患儿被诊断为过敏性鼻炎哮喘综合症，就应借助雾化罐经鼻吸入糖皮质激素同时进行上、下呼吸道联合抗炎治疗，这样可将药物均匀分布在上、下呼吸道，以完全控制上、下呼吸道的过敏性炎症，从而大大降低炎症的复发几率，同时可以在吸入相同剂量糖皮质激素的情况下取得更加完美的疗效和减少糖皮质激素的副作用。由于吸入所用的糖皮质激素剂量通常较小，即使有少量药物吸收进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应轻微，不会影响儿童的生长发育，故应是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的首选治疗。根据ARIA和GINA的治疗原则，过敏性鼻炎和哮喘的抗炎措施均以吸入糖皮质激素为主。具体的吸入方法应因年龄而索不同，医护人员应训练和指导患儿正确掌握吸入技术，以确保吸入的药物能均匀分布于上、下呼吸道。目前在治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症中抗炎效应最强、疗效/副作用比最佳的是吸入糖皮质激素，但是由于患儿家长对激素副作用的恐惧以及需要长期吸入，加上吸入糖皮质激素比短效β2-受体激动剂见效慢，疗效需要逐渐显现，所以其依从性远没有吸入β2-受体激动剂好。

（一）吸入的方法：

3岁以下：采用定量气雾剂配合有活瓣、带面罩的储雾罐吸入糖皮质激素，或用气流量≥6L／min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入糖皮质激素溶液。通常不宜用超声雾化吸入。在吸入过程中应该嘱咐患儿将口腔紧闭，以尽量通过鼻腔吸入药物。

3岁以上：可应用定量气雾剂配合口鼻两用雾化罐经鼻吸入（具体的吸入方法和吸入工具可以参考本书的相关章节），如果应用得当可以将吸入类药物充分而均匀的发布于上、下呼吸道表面。正确的吸入方法对于是否取得满意的疗效十分重要。作为一种上、下呼吸道的联合治疗，在借助口鼻两用雾化罐经鼻吸入糖皮质激素时，应嘱咐患儿吸气要缓慢而深，以便将药物吸入支气管内。

（二）5岁以上儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的糖皮质激素吸入剂量和治疗方案

（见表1）。

表1 5岁以上儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的糖皮质激素吸入剂量和治疗方案

包括抗组胺药物、抗白三烯药物和色甘酸钠类药物，是一组治疗过敏性鼻炎哮喘综合症的重要药物，既可以有效控制过敏性鼻炎的病情，也可以预防和减缓儿童哮喘的症状。针对过敏性鼻炎哮喘综合症这种过敏性疾病，一旦确诊就应该尽早给予抗过敏药物。有效地控制过敏性鼻炎可以避免大多数哮喘发作或避免哮喘加重，因此使用抗过敏药物治疗过敏性鼻炎对预防哮喘发作和改善哮喘的预后具有重要意义。抗过敏药物的普通剂量即可有效治疗过敏性鼻炎来预防哮喘发作，加倍剂量可改善并发的哮喘症状。目前适合儿童临床常用的抗组胺药物包括非索非那定、地氯雷他定和左西替利嗪等第三代药物；抗白三烯药物包括孟鲁斯特钠（商品名：平奇、顺尔宁）、扎鲁斯特（安可来）；肥大细胞膜稳定剂包括色甘酸钠和尼多酸钠等。上述三类药物的临床使用剂量和方法可参见本书相关章节。

给予抗过敏药物加伪麻黄碱治疗过敏性鼻炎哮喘综合症在改善鼻塞症状的同时，更可改善哮喘症状、提高PEF和减少支气管扩张剂的用量。

在儿童，上呼吸道病毒感染和哮喘加重能被连续的抗组胺药治疗所控制。在过敏性体质儿童早期治疗的研究中发现，连续抗组胺药治疗可降低儿童哮喘的发病率。

有关抗组胺药物和抗白三烯药物的联合制剂也已经进入临床试验阶段，并开始应用于成人过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗。希望在不久的将来可以用于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗。

俗称脱敏治疗，是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的重要治疗方法之一。几项研究已经表明，在过敏性鼻炎的早期进行免疫治疗是有益的，可以减少哮喘的发生率。临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗。研究证实该疗法能改变过敏性鼻炎哮喘综合症的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。近年来许多学者主张采用舌下脱敏治疗，由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦，而且发生全身过敏反应的几率很低，因此特别适合儿童。但需要更多更大规模的临床研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有相同的疗效。目前临床常用的舌下脱敏制剂主要包括尘螨和花粉。尘螨舌下脱敏制剂的商品名是畅迪，由国内我武公司生产，可用于尘螨过敏的预防和治疗。2009年2月24日FDA批准了丹麦ALK-Abelló 制药公司的花粉舌下脱敏疫苗——Grazax，该制剂为舌下速溶片，可用于对花粉过敏的5～17岁儿童和青少年过敏性鼻炎哮喘综合症患者的预防和治疗。

是一种针对人类IgE的重组单克隆抗体（商品名Xoalir），在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效。2003年5月正式获FDA批准上市。Xoalir在治疗中-重度哮喘和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效，已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平，低调节周围血嗜碱细胞的IgE受体,可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞、肥大细胞、以及T细胞和B细胞的数目。研究表明，对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮喘或过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，Xoalir有显著的益处。临床资料提示，Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘患者的喘息症状、提高生命质量和控制急性发作，对Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘患者中。这些给人留下深刻印象的临床资料说明了Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关。Xolair的临床剂量是125 mg～375 mg，皮下注射，每2～4周一次。该药可同时改善过敏性鼻炎哮喘综合症的上呼吸道和下呼吸道的症状。

由于过敏性鼻炎哮喘综合症与中医哮喘的肺虚型相似，应补肺气、固表益气，可用玉屏风散（防风、黄芪、白术）。加麻黄、海浮石、苏子各10g可定喘祛痰。肺气虚明显者加党参10-15g、五味子10g。由于肺虚患者哮喘发作程度较轻，平素怕寒自汗，外邪易侵，每遇气候变化而哮喘发作，发作前喷嚏、鼻痒、流清涕，属肺虚之证，治拟补肺益气固表，故方选玉屏风散，久服能改善体质，增加免疫机能，提高抗病能力，减少哮喘发作。

临床研究发现玉屏风散能提高白介素-12水平，明显降低IgE水平，提示了玉屏风散可以通过促进白介素-12分泌使Th0 细胞向Th1 细胞分化，使Th1 /Th2 细胞比例平衡，从而改善哮喘的免疫功能紊乱。研究还发现给哮喘动物模型吸入玉屏风散可以显著改善在抗原激发时的呼吸困难。明显减少支气管肺泡灌洗液中和支气管肺组织中的嗜酸细胞、淋巴细胞和肥大细胞数量。

（一）全身糖皮质激素治疗

当哮喘急性发作时吸入糖皮质激素不能取得满意疗效的患儿，在早期加用口服糖皮质激素可以防止病情恶化。短期口服强的松1～7天，每日l～2mg／kg(总量不超过40mg)，分2～3次。对糖皮质激素依赖性哮喘可采用隔日清晨顿服，但因长期口服强的松或地塞米松副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应尽量避免使用。对严重哮喘发作(重度)应及早静脉给药，常用药物有甲基泼尼松龙1～2mg／kg，或琥珀酸氢化可的松5～10mg／kg，每日 2～3次，一般短期应用，2～5天内停药。全身用糖皮质激素如连续使用10天以上者，个宜骤然停药，应减量维持，以免复发。

（二）对症治疗

在控制呼吸道炎症的同时，尚要对上、下呼吸道的不同症状进行对症处理。

1. 拟交感神经药

在控制上、下呼吸道症状中，拟交感神经药的药理作用是不同的。鼻黏膜血管充血引起的鼻塞症状可被血管收缩药物——α-肾上腺素能受体激动剂所改善，而缓解支气管平滑肌痉挛则需要应用β2受体激动剂治疗。尤其是短效β2受体激动剂是儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合症最为常用的对症治疗药物。

由于短效β2受体激动剂具有良好的支气管解痉效应，是目前疗效最好、临床应用最多的哮喘自我治疗的药物，尤其是雾化吸入短效β2受体激动剂起效快、疗效好，已成为哮喘急性发作时门诊和病房的主要抢救措施。

当过敏性鼻炎哮喘综合症患儿出现喘息症状即应给予β2-受体激动剂。主要有两种给药途径：①吸入：是缓解哮喘急性发作的首选给药途径，包括雾化溶液、气雾剂和干粉剂，常用的短效β2-受体激动剂有沙丁胺醇和特布他林，长效β2-受体激动剂如福莫特罗（奥克斯都保）等。这些药物可直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效维持4～6小时。沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻，应按需使用。 ②口服：常用的短效β2-受体激动剂有沙丁胺醇片、长效β2-受体激动剂包括班布特罗(帮备)、普卡特罗(美普清) 和福莫特罗（安通克）等，口服给药的心悸和骨骼肌震颤等全身副作用较吸入更为常见，起效时间也相对较慢。

2.茶碱

由于茶碱的有效血浆浓度范围窄，治疗指数低，加上茶碱代谢的个体差异很大，容易导致茶碱中毒。应采用血浆浓度监测来调整剂量，执行个体化给药方案。一般认为茶碱产生抗炎效应的有效血浆浓度为10mg/L左右，而茶碱的支气管扩张效应的有效血浆浓度为10-20mg /L，低于10mg/L解痉效果不明显，高于20mg/L易发生茶碱中毒。小儿对茶碱的代谢与成人明显不同，茶碱的半衰期短于成人，而清除率却比成人高，这个特点决定了小儿用药的间歇时间要比成人短，而用药剂量要比成人高，以便维持与成人相同的有效血浆浓度。儿童应用茶碱时应每6小时给药一次；剂量为5-6mg/kg/次。这样可大大提高茶碱类药物治疗儿童哮喘的疗效。

3.抗胆碱能药物

虽然吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品的支气管舒张作用弱于β2受体激动剂，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。与β2受体激动剂合用，可使其平喘作用增强和更为持久。

抗生素是不宜用于儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗的,即便是预防性使用抗生素也是不适宜的。但据1990年全国儿童哮喘流行病学调查显示，应用儿童哮喘使用抗生素治疗的比例却高达93.74%，而2000年重复在27个城市再次调查，采用抗生素治疗哮喘的比例，反而上升至97.14%。由于目前患有咳喘的儿童预防性或治疗性应用抗生素非常广泛，因此患儿一旦确诊为过敏性鼻炎哮喘综合症，就应该停用抗生素，除非合并呼吸道细菌感染。

对炎症的认识混乱是导致临床滥用抗生素治疗儿童哮喘和儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的主要原因之一。哮喘的inflammation是“炎症“或“非特异性炎症”的意思，而infection是感染的意思，可是我国通常采用口语“发炎”或“炎症”来表达感染。所以哮喘的过敏性炎症非常容易和呼吸道感染的细菌性炎症或病毒性炎症或支原体炎症相混淆。英语中infection的炎症通常是指细菌性炎症或病毒性炎症，而哮喘的inflammation指的是过敏性炎症，因此在目前中文口语的“炎症”前面不加定语的情况下，这两种“炎症”是很难分清的。可是人们的口语习惯常常会省略定语，混淆了炎症的性质，也导致了治疗的混乱。再加上儿科医生有预防性应用抗生素的习惯等其它原因，所以在许多基层医疗单位仍然普遍存在着不用吸入糖皮质激素而用抗生素来抗inflammation炎症的错误用法。

对合并鼻窦炎的过敏性鼻炎哮喘综合症儿童给予抗生素治疗则可改善下呼吸道症状。研究提示过敏性鼻炎合并鼻窦炎时可能是诱导气道高反应性的重要因素。临床研究发现，对常规吸入糖皮质激素治疗仍然反复发作的哮喘患儿，积极主动治疗慢性鼻窦炎是有益的。