视神经炎

从视乳头到外侧膝状体之间的视路发炎，统称为视神经炎。如球内部视神经乳头发炎，又称为视神经乳头炎；如球后部视神经发炎，又称为球后视神经炎；如视交叉部蛛网膜发炎，又称为视交叉蛛网膜炎。本病“日内外并无翳障气色等病，只有不见者是。”如起病较缓”，初始只自视昏渺，朦昧不清，即。视瞻昏渺”症；如视力不断下降，不能见物，即。青盲”症；如起病急骤，视力突然丧失，即。暴盲”症。临床以青壮年为多见，若失治误治，可导致失明。

[临床表现]

外观别无症候，唯视力逐渐(或急速)下降或丧失，是本病的主要临床表现。偏头痛，前额痛、眼球周围痛、眼球深部痛(以眼球转动时为尤显)，是最常见的或有症。视交叉蛛膜炎患者则常伴有阳萎，童音，男子不长须，女子无月经，乳房不发育，以及烦渴多饮，性感淡漠或消失，经常感冒等症状．由于外感病(如流感、脑膜炎．肠伤寒，结核等)．周围病(如牙齿、副鼻窦、扁桃体等的炎性病灶)、代谢病(如糖尿病)、以及中毒(如药物、二硫化碳、甲醇、酒精等)等均可成为本病病因，故本病兼症每缘病因之异有不同，而临床注意其兼病症状的有无，对判断原发病因．有重要参考价值。

［诊断要点]

①目外观正常而视力下降或丧失．

②视野检查：有中心暗点，视野缩小以红绿色为甚，视交叉蛛膜炎者视野向心性缩小，颞侧偏盲或周向偏盲．或视野缺损不规则。

③眼底检查：初起见有神经乳头充血、并轻微隆起、生理凹陷消失或不清．边界模糊，以及视网膜静脉弯曲、扩张，或视神经乳头周围视网膜有出血斑及白色渗出物。视神经乳头前面的玻璃体混浊等症状者．为视神经乳头炎；如初起眼底正常，但视力下降并有眼球转动痛及头痛等症者，多为球后视神经炎或视交叉蛛膜炎。后期视神经乳头颜色变浅，或颞侧脱色呈苍白色，血管变细(以动脉为甚)，两旁并有白鞘，提示视神经纤维sj产生退行性改变．因严重的视神经炎导致视神经纤维发生上行性的退行性改变．又称为继发性视神经萎缩。

本病要注意与视神经乳头水肿和假性视神经炎相鉴别．

[病机分析]

由于发病原因很多，本病病机常须结合原发病进行综合分析，但就一般来说，虚症多责之肝肾精血虚亏，因目为肝窍，。目得血而能视”，瞳神属肾，精血周源，若精血亏损，精气不能上荣。目失涵养，则视力昏糊；亦有脾胃不足，气虚血涩，清阳不升，浊阴不降以及心营亏损，神气虚耗，神光坠散等因而发为本病的。实症每由于郁火蕴毒，上犯清窍，或气郁血瘀、化火蕴毒，毒害清明，若邪热盛而损精明，则视自朦胧。若整体无症可辨而眼底亦无明显炎症者。在后期多属局部痰瘀交阻，影响到视神经的新陈代谢，不能拘于五轮学说．而概视为肾水之虚。

[辨证论治]使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库

根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

在过去缺乏眼底镜检查时，常据瞳神属肾、目为肝窍．肾无实症等理论，从培补肝肾精血入手，在采用检眼镜检查眼底后，局部症状和整体情况常参合分析，提高了本病辨证论治的水平。本病的辨证，诚如景岳所说：“但辨以虚实二字，可尽之矣。”然而实中亦有兼虚者，”虚中亦有兼实者，”而虚实之判断，当以症状为凭，不能预设瞳神属肾，肾水常虚之成见。若并无肾虚形色脉症而概予补肾，难期有效．但就常而论，培补肝肾精血，究不失为治本病之大法。

1。虚证

视力逐渐下降，入暮尤甚，眼干涩，易疲劳，不耐久视，眼底检查无明显的炎症性表现，或病已处后期，视神经有退行性变化。结合整体辨症：如兼见腰酸耳鸣，发脱齿摇，阳萎或停经，性淡漠，脉细微等症状，是肝肾精血亏，可酌用复明丸(菟丝子，补骨脂、巴戟．枸杞，川牛膝．肉苁蓉、青盐、猪腰子)。本方为治青盲肝肾两虚者设，据明。傅仁宇经验：．初起者服之如神。”视交叉蛛膜炎患者多有适用本方的。亦可选加减驻景丸(枸杞子、五味子、车前子、楮实、川椒、熟地黄、当归、菟丝子)．此亦治肝肾虚而昏暗之要方，方以。熟地枸杞补肝滋肾，菟丝楮实益精强阴，五味敛耗散而助金水，当归和气血益肝脾，川椒补火以逐下焦虚寒，车前利水而泻肝肾邪热。”全方寒热互用，以温为主，补中寓泻，泻不碍补，组织很为得法．

但如形寒肢冷，夜尿清长，舌淡脉迟等。寒。的脉症比较明显，为肾阳虚，可选桂附八味丸或右归丸；如五心烦热，舌红尿黄，脉细数等。热”的脉症比较明显，为肾阴偏虚，可选六味地黄丸或知柏地黄丸．如偏热偏寒症状不明显，则理肝肾之虚．宗上两方之温养，是较为适宜的。

如兼见动则气喘，嗜卧懒言，纳少便溏，舌胖脉濡等症状，是脾胃气虚，可选用升阳益胃汤：黄芪．人参、半夏、炙甘草、白芍药，防风、羌活、独活、橘皮，茯苓，泽泻、柴胡、白术，黄连．

清阳不升、浊阴不降之视神经炎，每与脾胃气虚有关，本方以芪，参等益气药合防风等祛风药，有鼓舞阳气升发作用；以泽、苓合黄连，有泄降浊阴之效．半夏合人参益气和胃，羌活有扩张血管作用；合芍药能改善微循环．

视神经炎之属清阳不升而脾气偏虚者，可选用补中益气汤。至于参苓白术散、四君子汤等方，虽能健脾胃，但不能升清阳，故于视神经炎等眼病，实属少用。 、．

如兼伴眩晕心烦，怔忡健忘。梦扰难寐，脉象虚弱等症状．是心营亏损，可用天王补心丹合人参养荣汤化裁．两方皆以补养气血药为主，对于气血不足，不能上荣于目所致的视神经炎及后期已呈退行性变化者．均可使用。

2．实证

视力下降较速，并无干涩不耐久视等不适，眼底检查视神经乳头充血明显，并有边界模糊、静脉曲张及渗出等炎症性变化。结合整体辨症：如兼伴头目胀痛，心烦易怒，脉象弦数，舌质红绛等症状。是肝经邪热，上扰清窍，可用龙胆泻肝汤。此方原用于湿热下注诸症。但对肝经邪热所致之视神经炎，实有釜底抽薪、直折其上炎之火的作用．唯龙胆草大苦大寒，若多用或久服，有伤胃损阳之弊，应予注意．

亦可选泻青丸。龙胆草、山栀、大黄、川芎．当归，羌活，防风、竹叶汤下。本方活血行瘀作用胜于上方，若视网膜静脉曲张较明显或有出血斑及便秘者，宜用本方。若视神经乳头水肿较为严重，则宜前方。

如兼伴有胸胁胀闷，口干纳少。月经不调，舌质暗红等症状而眼底炎症较轻，是肝经郁热、气滞血瘀，可用徒薪饮：陈皮、黄芩、麦冬、芍药．黄柏、茯苓、牡丹皮。本方以芩、柏泻火，佐麦冬护津，复以陈皮理气，丹、芍活血，茯苓利水，均取其流通之性，目的址使气、血，水不致因停滞而蕴郁化火，方名徙薪，义即在此．故火起而未炽，热生而未甚者，可用本方。亦可用丹栀逍遥散，此亦清宣散郁之常用方，凡因郁生热，因热生火，邪火上犯清明之视神经炎，可用本方化裁治之。

视神经是整体上一个很小但又很重要的局部。凡是由于整体上五脏气血阴阳的变化而影响到这个局部，发生视神经炎，从整体调治，对复明朽很好效果，这是中医药治疗本病的特色和优势。但就庙床来说，整体病变在局部的反映和整体上的局部病变，这是两个不同的概念，必须分清．如视神经炎属于前者， 自必有肝肾虚亏、肝经实火等症型可辨。如属于后者。由于这在整体上仅是一个很小的局部，尽管它可因视力障碍引起精神上的很大负担。但它对整体气血阴阳变化的影响毕竟甚微．因此。对病因明确并有整体形色脉症可辨者，应当结合原发病因进行整体辨症，而对发病原因不明，且整体又无症可辨者，过去在缺乏眼底镜检查时，多采用护正祛邪并施法，因为从理论上来说，目为五脏六腑精华之聚，凡病莫不有正虚之一面；而同时，如无病邪侵犯清窍，造成局部气血郁滞，亦不致发生本病，故在整体无症可辨时，可宗《审视瑶函》一面培补、一面宣散的虚实并治法，选用镇肝明目羊肝丸。羊肝、官桂．柏子仁、羌活，菊花、白术、五味子、细辛、川连。本方立意，是以羊肝。白术等培五脏之虚．以羌活等散风宣郁，以黄连清热泻火．但在具体应用时，宜注重局部的症状分析，来指导加减用药：如眼底炎症变化明显，可宗。目不因火则不病”说，加用夏枯草。石决明、决明子等清火药；如循环障碍而瘀象较为明显，可宗。行血为治目之纲”说，加用赤芍、丹皮、茺蔚子等活血药；如无明显炎症变化而眼球转动痛明显。可宗。不通则痛、通则不痛”说，加用柴胡、陈皮、香附等理气药；如视神经乳头水肿较甚，可加用车前子，泽泻。

茯苓等利水药；如渗出物久不吸收，可加用桃仁、杏仁、桔梗等行瘀化痰荮。如病至后期，眼底已呈退行性变化，又可宗。医者不理脾胃及养血安神．治标不治本，不明正理也”之说，可用黄芪、人参、熟地等益气养血药。这些注重眼底局部症状分析的用药法，正是目前中医眼科辨证论治的发展。但在针对局部病泛分析用药时，要注意某些药物(如苦寒药易伤胃损阳等)对整体的不利影响，以免反而干扰机体自调自控的能力。

针灸可作为本病的辅助治疗，目窗、商阳、肝俞，命门．巨髑，承光诸穴，可酌情选用。