继发性腹膜炎的症状及治疗方法

8.2 病原菌

引致继发性腹膜炎的细菌均属人体肠道和皮肤表面的常见菌种，此为腹膜腔感染的细菌学特征。此外继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。

感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。由于需氧菌从所处环境中摄取了氧，降低了氧化还原电位，使厌氧菌得以在缺氧环境下生长繁殖。厌氧菌又可以释放出酶类、生长因子及宿主反应抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厌氧菌繁殖所需的大量维生素K，两者的协同作用大大增加了毒力和致病性。如粪链球菌、脆弱类杆菌等致病性不强，但在混合感染时，相互之间常有协同作用，致使毒性增强。

9 发病机制

腹膜对各种刺激极为敏感，细菌或胃肠内容物进入腹腔后，机体立即产生反应。炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。如胃液pH＜3.O，对腹膜的刺激极为强烈，胃溃疡急性穿孔可即刻发生化学性腹膜炎；胆盐中的某些成分对腹膜下微血管的刺激作用很强，发生胆汁性腹膜炎时，腹腔会有更多的渗液，且易并发厌氧菌感菌感染；腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，脏器或血管破裂时，腹腔积血不易凝固，虽对腹膜刺激性较弱，但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。

急性腹膜炎时腹膜充血、水肿，失去光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞和中性粒细胞，以及生物活性物质和细胞因子，如血液中和腹腔渗液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和弹性蛋白酶等升高；渗液中的纤维蛋白原在腹膜间皮细胞受释放的凝血活酶作用下变为纤维蛋白而沉积。

随着白细胞的不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落、纤维蛋白的沉积和凝聚，渗出液逐渐变混浊而成为脓液。

腹膜炎的病理变化取决于：感染源的性质、菌种、数量和毒力；全身和腹膜局部的防御能力；始治疗的时间及有效性。急性腹膜炎的发展，视患者的抗感染能力、原发病灶的转归和细菌感染的严重程度而定，可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而局限化，或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗性肠梗阻，除了肠管本身的浆膜，即脏层腹膜也发生充血和水肿而影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制、水电平衡紊乱、特别是低钾以及消化道激素的分泌失调等均与麻痹性肠梗性肠梗阻的发生有关。广泛肠管淤张，消化液积存，加重了体液的丢失。由于腹腔内大量渗出、肠腔大量积液导致细胞外液锐减，形成低血容量休克及代谢性酸中毒。腹胀、膈肌抬高、肺气体交换困难，更加重了酸中毒。由于血容量减少及休克，肾功能也受到损害。在整个过程中，内分泌系统如肾上腺等亦积极参与了反应，如不及时正确处理，病情将进一步恶化，可导致病人死亡（图2）。

10 继发性腹膜炎的临床表现

继发性腹膜炎是原发疾病的继续和发展，因此起病缓急不同，临床表现不一，病程长短不等。如急性阑尾炎，发展为蜂窝组织炎性阑尾炎或坏疽性阑尾炎合并穿孔，病程约需24h，故腹膜炎早期表现主要在右下腹部；溃疡病并发穿孔起病突然，胃酸对腹膜的刺激性很强，故腹膜炎发展很快，先以上腹部为主，继而波及全腹；急性肠梗阻因梗阻的类型不同而表现各异，肠扭转因肠壁严重缺血，数小时后即可出现腹膜炎，而单纯性肠梗数日不缓解，才出现腹膜炎症状；急性胆囊炎发病较急，但1～2天后腹膜才继发炎症改变。

尽管原发疾病的临床症状可能继续存在，但如继发腹膜炎，则有其较为一致的临床表现。

10.1 临床症状

（1）腹痛

①起病突然，疼痛剧烈，呈持续性。一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因腹膜受躯体神经支配，腹痛较剧烈。但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分。化学性腹膜炎所致腹痛最为剧烈，腹腔出血所致腹痛最轻。

②起始部位和原发病病变部位一致，迅速弥散，但原发病灶处腹痛最剧烈。腹腔疾病继发腹膜炎时，腹痛加重，范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使继发弥漫性腹膜炎，疼痛也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。

③咳嗽、翻身均可加剧。深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。在某些情况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响。比如溃疡病急性穿孔，在开始时由于酸性胃液溢出，产生化学性腹膜炎，腹痛极为剧烈。但当胃液大量溢出后，残存胃液减少，或者穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可暂时减轻，数小时后合并感染，腹痛又增重。再如绞窄性肠梗阻，因缺血性疼痛也极剧烈，且亦呈持续性，往往掩盖了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人，病重、体质或虚弱及手术后病人，因反应较差，腹痛表现可不典型。

明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳病是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀、腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。溃疡病急性穿孔病人，因腹膜受到强烈刺激，发生反射性腹肌强直，呈“木板样”；幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视；消瘦的病人腹部可呈现凹陷，但肠梗阻尤其是低位肠梗阻引起的腹膜炎，腹部则膨隆。腹部压痛视腹膜炎的范围而定，弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，表现为板状腹。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。

腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至腋下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音

整个腹部虽有一定改变，但优势表现于某一局限部分（后者常为全腹膜炎的局限化）。平片中，由于大网膜移位及炎性块的存在，因而在某一区域，密度相对高于其他部分；局限胁腹脂线增粗、密度加大；局限性肠淤积等。

13.2 CT扫描

比X线平片更加容易观察，也更加准确。CT除显示与X线平片表现相似的共通性影像外，不同病因所致的急性腹膜炎还可能显示一定特殊性影像学表现。如来源于胆囊结石、炎症、穿孔者，其腹腔积液主要分布在右肝下间隙、右肝上间隙和右结肠旁沟，在胆囊或前述区域内可发现胆石，一般无气腹存在；胃溃疡后壁穿孔所致的全腹膜炎常并有网膜囊内积液、积气征象（图3）；急性阑尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎，可示阑尾粗肿、有粪石或合并位置外移，邻近脂肪组织受炎症浸润而密度增大，甚至在炎症区可见小气泡征等。故CT检查对腹腔内脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。

13.5 腹腔镜探查

腹腔镜探查可达整个腹腔，可在电视下清晰观察到肝脏、胆囊、胃、十二指肠、结肠、阑尾、子宫及附件、膀胱，特别是对急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、盆腔炎性病变诊断正确率更高。

14 继发性腹膜炎的诊断14.1 根据腹痛病史

结合典型体征、白细胞计数、腹部透视（或摄片），继发性腹膜炎的诊断一般不难。但在发病的早期（4～6h内）需进行动态观察。在诊断急性继发性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的原因是诊断中的重要环节。多数继发性腹膜炎病人经过认真详细的了解病史、仔细的体格检查多能获得确诊。

14.2 腹腔穿刺协助诊断

对于病史、体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难时，诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，穿刺可选侧下腹部叩诊浊音的部位进行。根据穿刺所得液体的颜色、混浊度、气味、涂片显微镜检查、生化检查、细菌培养等来判断病因，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

14.3 直肠指检协助诊断

如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。

14.4 阴道后穹隆穿刺协助检查

已婚女性可经阴道后行穹隆穿刺抽脓。此外，尚可用B超和CT了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

15 鉴别诊断

在诊断继发性腹膜炎时需鉴别以下情况。

15.1 内科疾病

内科某些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胶原疾患等以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象等有时可出现急性腹痛，应注意鉴别。有些内科急腹症如腹型紫癜，因肠管浆膜面有广泛点状出血，严重者有少量血性渗出，又如急性肠系膜淋巴结炎也可有炎性渗出，实际上有急性腹膜炎存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史、临床表现及其他辅助检查全面考虑，予以鉴别。另外还有些内科肠道疾病，如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等，其中有些病人还有服用皮质激素的病史，本身即可发生穿孔合并症，但不少此类病人，久病卧床，体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，病人反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺以明确诊断。

15.2 急性肠梗阻

多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛、腹胀、肠鸣音亢进，而无肯定的压痛和肌紧张。但肠梗阻可进一步发展成肠坏死，临床上出现腹肌紧张等腹膜炎体征。

15.3 急性胰腺炎

轻型急性胰腺炎（MAP）很少出现腹膜刺激症状，如遇重症胰腺炎（SAP）则可根据腹腔穿刺液是否带血性、淀粉酶是否增高、CT评分等综合考虑才能加以区别，但重症胰腺炎可发展为腹膜炎。

15.4 腹膜后血肿或感染

脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，应密切观察，必要时做腹腔穿刺甚至剖腹探查。

15.5 原发性腹膜炎

虽同样为急性腹膜炎，但常以保守治疗为主，应予以鉴别。

16 继发性腹膜炎的治疗

根据不同病因、病变阶段、病人体质等采取非手术治疗或手术治疗，前者是后者的准备阶段。一般情况下行以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

16.1 非手术治疗

非手术治疗主要适用于尚不能确诊病人的短期观察；一般情况较好，病情较轻的局限性腹膜炎；腹膜炎已超过48h或72h，且已局限，中毒症状较轻者。

亦须加强，输液、输血及血浆、补充血容量，维持水和电解质平衡、保持酸碱平衡、抗休克、改善微循环、改善缺氧情况、胃肠减压、应用有效抗生素包括应用针对厌氧菌的药物，均需尽量全面地考虑到。但根本还是在作适当准备后采取手术治疗。

急性弥漫性腹膜炎时，腹腔内、腹腔周围组织、内脏、胃肠道内可能有大量的体液存留在第三间隙内，致使循环血量降低，功能性组织间液锐减；此外，大量呕吐、持续不能进食等，使患者呈严重的脱水、代谢性酸中毒、少尿，甚者发生低血压或休克。此时丧失的体液，均属于含电解质与细胞外液等渗的液体，根据这一特点，输入平衡盐溶液，可获得较好效果。

为判定补液状况，需要持续监测重要脏器的功能，包括血压、脉率、中心静脉压（CVP），每小时尿量和尿比重、血细胞比容数、血清肌苷和尿素氮等。对老年或心肺功能差的病人，应监测肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）的变化。在应用胶体液（人血白蛋白）时，由于全身感染后肺血管的通透性增加，渗入肺间质的胶体会增多，大量输入人血白蛋白会导致肺水肿的发生，因此在大量输液时，使血细胞比容维持在35%左右，并加强利尿。

因原有疾病的影响和病后不能进食，急性腹膜炎患者自始便有营养匮缺，而腹膜弥漫性炎症又使机体处于高分解代谢状态，因此患者很快出现能量危机，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃肠外方法供给。

能源底物宜双能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳剂注射剂注射液提供热量，若单纯使用大量高浓度的葡萄糖液补充能量，可能带来较多的并发症。结晶氨基酸溶液作为氮源的补充，每天需要提供高达20g/kg才能维持氮平衡，增加蛋白合成以弥补蛋白质分解。此外尚需水溶性和脂溶性维生素、微量元素和电解质等。对于长期禁食患者，要注意磷的补充。

腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期则以厌氧菌感菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生耐药性，但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑或替硝唑最敏感。因此临床以联合用药为好。目前国内较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起的腹腔感染率。

在急性弥漫性腹膜炎治疗中出现呼吸功能障碍和肾功能改变的情况比较常见，故应避免使用有肾毒性的抗生素。

腹腔内脓性渗出物的彻底吸除，对防止晚期腹腔内脓肿形成极为重要。故此大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。脓毒性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可腹腔穿刺引流以减少细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h，且已有局限性倾向者。也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。

根据病变部位进行针对性治疗，而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术，这在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时，腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切口或向上延长切口的窘况，在中转开腹手术时还可指导切口的选择，腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出，不直接污染穿刺口，伤口感染的机会明显减少，又因对腹腔干扰小，可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔，术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。

但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术：首先是因为腹腔镜只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊；其次是腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验，当术中所见无法解释病情变化时应及时果断中转开腹手术，彻底查明病因。

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