女性不孕不育 做对检查找对病因

好大夫在线：今天的主题是女性不孕不育，请您先给大家介绍一下什么是不孕不育，不孕和不育是一回事吗？

刘平教授：不孕和不育虽然经常一起说，但二者其实是不同的。不孕是指女性在结婚或者同居后没有采取避孕措施，长达一年、甚至两年，仍没有怀孕。这当中，从来没有怀过孕是原发性不孕；曾经怀过孕，近一两年想怀孕却没怀上，属于继发性不孕。而不育强调的是指有过怀孕，但由于种种原因，比如自然流产等等，没有成功生育过孩子。

简言之，不孕强调的是怀不上孕，不育特指怀孕后保不住胎，一次或多次没能够生出孩子。

刘平教授：女性年龄是影响生育最重要的因素之一。一般25岁到35岁的女性有较好的生育能力，30岁以前更好一点。30岁以后不孕的一些风险因素开始增加，35岁以后风险更大。40岁以后，很多女性的健康状态虽然还非常好，但高达50%以上在生育方面会有一些困难。

过去有严重营养不良引起不孕、甚至闭经的情况。现在这个问题已经基本没有了，反而是有些营养过剩引起的问题会影响生育，比如肥胖。引起不孕的疾病中有一种很重要的叫多囊卵巢综合征，它的主要表现之一就是肥胖。另外，由于营养不均衡、缺乏某些维生素或者叶酸，可能会导致不孕或者流产。

刘平教授：精神因素在一定程度上是有影响的。有些夫妻对生育有迫切的需求，这时候很容易精神紧张，这种情况可能会引起不孕。我们会碰到一些夫妻，无论自己怎么尝试，都怀不上，领养了孩子以后反倒怀上了，这就说明当时夫妻俩之前过于紧张，以至于影响了生育。

刘平教授：有些染色体异常疾病会导致不孕不育，比如特纳式综合征、染色体平衡易位携带者等。有些生殖器官畸形会导致不孕不育，比如子宫畸形、先天性无子宫、阴道闭锁等。还有些原发的卵巢功能障碍，比如卵巢早衰，这些女性不到30岁就可能不孕。

刘平教授：在导致不孕的原因里，排卵障碍是最重要和常见的因素之一。

其中最为大众了解的是多囊卵巢综合征。多囊的女性以排卵障碍、月经紊乱或闭经、肥胖、雄激素过高等为主要表现。一般女性一年排12次卵，这样的女性可能较少排卵甚至不排卵。

另一个常见的疾病时高泌乳素血症。它是由于垂体里长了小瘤子，引起泌乳素分泌过多，也会导致女性少排卵甚至不排卵。

其它内分泌疾病，比如甲状腺疾病、胰岛功能紊乱造成糖尿病等，也可能会影响女性排卵。

刘平教授：首先有些输卵管的先天性疾病会导致不孕，比如先天性输卵管发育不全、输卵管发育异常、单侧输卵管、单角子宫，使受孕机会降低50%。

影响比较大的是非先天性疾病，主要指输卵管炎症性疾病引起的输卵管阻塞。各种细菌、支原体等都可能引起输卵管炎症，结核杆菌引起的结核病也会导致输卵管炎症。尤其在寒冷地区，女性因为结核病，患输卵管结核的几率比较高。很多病人的症状是隐匿性的，不明显，但其实已经影响了女性的生育功能。

有些子宫内膜异位症引起的盆腔粘连也会导致输卵管功能障碍，即输卵管不孕。

还有一种情况是过去的女性生育过第一个孩子后，为了避孕会做结扎手术，就是把输卵管扎住，但这种情况现在已经比较少了。

刘平教授：子宫方面可以导致不孕不育的疾病中，最常见的是子宫肌瘤。不过，大多数肌瘤并不影响怀孕，只有凸向子宫腔内的黏膜下肌瘤可能会影响怀孕。

轻度的子宫肌腺症等子宫肌壁疾病对怀孕的影响比较小，但不是完全没有影响，如果这些疾病对宫腔内造成了压迫，会影响子宫内膜，进而会导致不孕不育。

子宫内膜被破坏是导致子宫性不孕最主要和常见的原因，一般多见于反复人工流产后。自然流产和药物流产后往往也需要清宫，反复清宫对子宫内膜是一种损害。因为子宫内膜是胚胎着床、发育的土壤，土壤被破坏了，必然会影响怀孕。

另外，子宫内膜增殖症等增生性疾病、子宫内膜炎症、子宫内膜肿瘤等，也可能影响怀孕，但相对比较少见。

刘平教授：在生育方面，原来大家对宫颈的重要性的认识不足，现在越来越发现，宫颈也很很重要的。

在生理条件下，输卵管壶腹部是精子和卵结合形成受精卵的部位，精子要上行到输卵管壶腹部。如果宫颈先天发育不好，宫颈管的管道不太通畅或分泌功能不正常的话，精子上行时可能会遇到阻碍，精子无法成功运动到子宫和输卵管，就会造成不孕。

有些针对宫颈病变的治疗手段，反而对宫颈造成了损伤，影响了宫颈的功能（比如造成宫颈缩短，怀孕后宫颈对子宫体的支撑能力下降），可能会影响正常妊娠。

比如过去有人认为宫颈糜烂是很严重的病，甚至与宫颈癌有关，也存在过度治疗宫颈糜烂的现象。今年的研究已经证实，宫颈癌是和HPV病毒感染有关，没有病毒感染，只是单纯的糜烂不必治疗。好在这几年，我们已经认识到宫颈糜烂并不可怕，甚至可以不称为疾病。

刘平教授：有一些阴道先天发育畸形会导致不孕不育，比如双子宫双阴道，其中一侧阴道通向一个输卵管，会影响受孕机会，假如这个输卵管阻塞，还会影响怀孕。

外阴如果没有明显的炎症和病变，不会影响怀孕。个别女性外阴先天发育异常，少数女性处女膜过厚或环状处女膜，可能会影响性生活，进而影响生育。

好大夫在线：很多女性经常说自己是因为盆腔炎而导致不孕，这是什么原因？

刘平教授：盆腔炎是指输卵管、卵巢或者盆腔腹膜的某一个地方有炎症，多数是慢性炎症，也有急性炎症。

大多数慢性盆腔炎是隐匿性感染，可能由支原体或细菌引起。感染之后，会造成盆腔腹膜或者输卵管散端粘连，进而影响输卵管的功能。

另外，有些女性的盆腔存在粘连，但粘连的原因可能不是炎症，而是子宫内膜异位症。这时要注意找准原因，对症治疗。

好大夫在线：接下来我们来了解一下，不孕不育应该做哪些检查。生育是夫妻两个人的事情，发生了不孕不育男方和女方谁先做检查？谁后做检查？

刘平教授：这个问题非常重要。不孕可能是双方都有问题，在生育门诊，一般一对不孕（尤其是原发性不孕）的夫妻，首先要男方检查精液。如果精液检查大致正常，女方才开始做系列检查。如果男方是无精症或者严重的少弱精症，女方可暂时不用检查，因为女性的检查是有创的。

好大夫在线：一般女性看妇科疾病，妇科检查是必做的。在看不孕不育时，妇科检查主要看哪些方面？应该在月经周期的哪个阶段检查？

刘平教授：做妇科检查一定要避开月经期，这时方便检查，也不容易引起感染。

妇科内诊先是看外阴、阴道和宫颈的情况，是否有结构异常或明显的病变。再通过内诊判断子宫和卵巢是否正常，有没有肌瘤或者囊肿，还可以通过是否有压痛、触痛，来判断是否有盆腔炎症。

刘平教授：除非特殊的原因，否则做妇科超声只要避开月经期就可以。它可以分为阴式和腹式两种，一般阴式用得比较多，因为阴式超声对子宫和卵巢看得比较清楚。。

妇科超声首先看子宫的大小和肌壁的回声是否均匀，如果不均匀，提示可能存在子宫肌瘤、肌腺症等。其次看子宫腔和内膜厚度如何，回声是否均匀，如果不均匀，提示可能存在粘膜下肌瘤、息肉等。尤其是小的肌瘤，常规妇科内诊查不到，只有靠超声才能看到。

另外，通过妇科超声看双侧卵巢上是否有肿物，是否有内膜异位症形成的巧克力囊肿，卵巢里的小窦卵泡是否丰富等，这些都会对女性生育有影响。

窦卵泡的数量代表了卵巢的储备能力。一般30岁以前的女性窦卵泡数较多，35岁以后数量减少，到40岁后数量和质量都会显著降低。卵泡的体积代表了卵泡发育的不同时期，一般来说小于0.5厘米的是没有发育的卵泡，达到1cm以上的是这个月经周期内向成熟发育的卵泡。长到1厘米以上的卵泡大约每天长大0.1-0.2厘米。到排卵期时，直径大约长1.8-2.0厘米，这时成熟的卵泡排出，随即卵泡消失，逐渐形成黄体。

通过卵泡的特点可以总结出，一侧卵巢0.5或0.6厘米以下的卵泡数达到5个以上，表明女性的卵巢储备能力比较好。而卵泡数量少意味着生育能力降低，有可能会发生不孕症。

好大夫在线：不孕不育的女性需要抽血检查吗？都检查哪些项目？如何解读这些结果？

刘平教授：抽血主要检查性激素六项或者七项。六项包括促性腺激素的促卵泡生成激素（FSH）、黄体生成素（LH）和泌乳素（PRL），性腺激素的雌激素（E2）、孕激素（P）和雄激素（T）。第七项是人绒毛膜促性腺激素，是怀孕后特有的激素，由胎盘绒毛产生。

所有结果的解读都要参考激素的基础状态，也就是卵泡早期激素的水平。如果用月经来算的话，就是指正常月经周期的第一天到第三天的激素水平。检测结果数值的高低不像血常规、肝功那样，有绝对的标准。而是要结合女性的月经周期，也就是卵泡发育的时期来看。卵泡处在不同的时期，各个激素值的升高或降低趋势不同。

女性的月经周期是由下丘脑、垂体和卵巢三方共同调节控制的。由上到下的控制顺序是下丘脑、垂体、卵巢，反过来又有一个反馈控制，也就是说三者相互影响，共同决定了女性的月经周期。举个例子，当卵巢中的卵泡开始发育时，产生的雌激素会反馈给垂体，抑制了FSH和LH的分泌，这时雌激素高，而FSH和LH低。同样道理，不同时期、不同激素的正常水平不同，没有绝对的正常值。这是一个动态的过程，分析起来也比较复杂。

刘平教授：腔镜检查比较推荐给年轻，患有多囊卵巢综合征的女性。这样的女性可能几年都不怀孕，虽然多囊本身会影响怀孕，但她也可能合并输卵管的问题。所以通过腹腔镜可以了解输卵管的通畅情况，如果通畅可以采取诱导排卵的方法治疗多囊。

必要时，可以在腔镜下做多囊卵巢打孔治疗，可以改善自然排卵情况。但要注意，打孔治疗要适度跟恰当，过度治疗可能会影响卵巢功能，甚至造成卵巢早衰。

另外，对于内膜异位症的病人推荐使用腔镜。宫腹腔镜除了对内膜异位症除了有治疗作用，还可以对宫腔进行检查，及早排查恶性病变（如卵巢癌），同时起到了诊断和治疗的作用。

一部分输卵管不通畅的女性，可以通过腔镜下的整形，恢复输卵管结构，进而恢复生育能力。

首先谈腹腔镜，它是检查盆腔脏器的金标准。因为无论是常规妇科检查还是超声，都没有直接看到盆腔生殖器官的结构，而腹腔镜是直接看到的，所以腹腔镜对于诊断是非常有效的。对于诊断困难的病人，可以推荐使用。

腹腔镜最大的缺点是有创，但属于微创。一般是把肚脐当做一个孔，两侧下腹再开两个孔，一共三个小孔。还有更微创的方法，不通过腹部，而是通过阴道后穹窿（即阴道顶端、子宫颈的后方）开一个小洞，体表看不到；但对于盆腔病变严重的病人，这种方式有些危险，有可能造成盆腔脏器损伤、出血等问题，病变较轻的还是可以应用的。

另外，腹腔镜还有一定的治疗作用。假如腹腔镜下，看到输卵管散端有轻微的粘连，可以直接分离粘连，内可以清除膜异位症的病灶。也就是说，在诊断性检查的同时，可以对轻微的病变进行治疗，既提高了生育能力，又避免了二次遭罪，这是它的另一点好处。

宫腔镜的镜子通过宫颈进入宫腔，检查和治疗子宫腔内的病变，创伤比腹腔镜小。宫腔作用比腹腔镜要少，一般的不孕症不需要做这项检查，发现有宫腔异常或少数比较严重的生殖障碍的病人需要做这项检查。

假如超声发现子宫内膜不均匀，怀疑有息肉或者宫腔粘连时，可以用宫腔镜摘除息肉或者分离粘连；另外，如果怀疑子宫内膜有炎症或者厚度偏薄，可以通过宫腔镜来检查。

刘平教授：有些可以做腹腔镜，但做得最多的是子宫输卵管造影。它是通过宫颈往子宫和输卵管里打造影剂，再通过X光片看输卵管是否堵塞。从诊断来看，腹腔镜是最准确的，输卵管造影的准确性稍差些。另外，现在也可以通过超声三维图像来判断输卵管是否堵塞，同样要注入超声造影剂，超声及电脑成像后观察。

刘平教授：分泌物检查不是针对不孕不育症的，主要是针对宫颈癌的筛查。一般到妇产科看病的育龄女性都需要做这项检查，它可以作为常规体检每一两年查一次；另外针对白带异常、阴道炎症等，有化验白带的检查。

刘平教授：分泌物检查一般是做宫颈涂片，主要是为了检查是否有癌前病变，跟不孕不育的关系不大。但如果分泌物不正常代表阴道可能存在炎症，少数持久的阴道炎可能对生育有不利影响。

刘平教授：针对不明原因性的不孕不育，可以考虑做免疫学检查，抗精子抗体就是在这时候查。但检查抗精子抗体的试剂特异性不是很好，很多病人查了也没有明确的结果，所以现在用的不多了。一些反复流产的女性可以查抗磷脂抗体、抗核抗体等，其它情况不是必须做免疫学检查。

刘平教授：这个话题现在大家经常提起，但实际上需要免疫学检查的比例非常小，它的临床意义不大。免疫学检查的目的是检测女性生殖道或体液当中是否存在抗精子抗体。也就是说，如果存在这种抗体，精子无法到达应该到达的位置，会停在某处被抗体攻击而不能运动，这会造成不孕。但目前国内的检测试剂特异性都不够，所以能够检测出阳性结果的并不多，所以不是必须检查。如果要检查的话，可以通过抽血化验，也可以做性交后试验和宫颈粘液的制动试验。

另外有一些自身免疫性疾病可能会影响女性的生育能力，她自身的免疫系统会攻击自己的生殖细胞，从而导致不孕。这些疾病一般很难查明、很难诊断，如果有自身免疫疾病病史的女性发生不孕，可以考虑这方面的原因。

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