胰腺假囊肿症状
1.囊内出血? 胰周与上腹部许多较粗的血管，常构成囊壁的一部分，如胃左动静脉，胃右动静脉，脾动静脉等，血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀，可突然发生破裂出血。病人可突然出现剧烈的持续性腹痛，腹部包块急剧增大，且有刺激征，常表现内出血症状，很快进入休克状态，B超可发现囊内呈强回声血凝块，出血后囊内压骤增，可造成囊肿胃肠道瘘，发生消化道大出血。若病人一般情况允许，可经皮选择性动脉造影，找到出血部位并进行堵塞或行急症手术，吸净囊内出血后结扎出血血管，并在远离病变部位再结扎2～3道。如病人情况极差，为挽救生命，亦可用长纱布条填塞，待出血停止3～4天后逐渐抽出纱条。
2.囊肿破裂? 囊肿破裂后腹部包块突然消失，囊液如进入腹腔可发生全腹持续性剧痛，引起急性弥漫性腹膜炎，应急诊行囊肿外引流术。如穿破胃肠道，常伴腹泻，少数可发生消化道出血，如果出血量不大，可先行非手术治疗，待6周后再决定进一步治疗方案。
3.囊内感染? 囊肿并发感染时，通常出现腹痛，发热，白细胞增高等征象。急性胰腺假囊肿继发感染与急性重症胰腺炎坏死合并感染较难区别，特别在2周以内，治疗应立即引流。对可疑病人，B超或CT引导下的穿刺涂片检查和细菌培养，有助于诊断。感染一旦确定，如囊肿为单腔且囊液不稠时可选择穿刺置管引流，如手术则应选择外引流术。
4.囊肿对周围的压迫? 巨大囊肿压迫胃及十二指肠或结肠，可发生胃肠道梗阻，压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，压迫静脉或形成静脉血栓，最常见的是脾静脉，其次是门静脉和肠系膜上静脉，可形成胃脾区高压，肝外型门静脉高压或十二指肠黏膜下静脉曲张而发生上消化道大出血；压迫下腔静脉导致两下肢水肿，极少数可伸向食管或主动脉裂孔，上升至纵隔和胸腔压迫心肺，影响循环和呼吸功能。出现上述情况应立即做引流减压手术。
以往将胰腺假囊肿作为单一的囊肿，采用传统的期待性对策。随着对急性和慢性胰腺假囊肿的发生、发展及病理变化的深入研究，在处理原则上有了更新。
急性胰腺假囊肿亦称为急性胰液潴留，急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎时，胰液外渗，自身消化致胰腺本身及胰周组织坏死、液化加上胰液及炎性渗出等急骤在胰周聚积潴留。损伤后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊内容物由于出血及组织坏死常呈棕黑色，淀粉酶一般较高，其囊壁是由炎症刺激周围器官的脏腹膜和大网膜所生成的炎性纤维组织增生，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，囊壁实际上是周围腔器及大网膜。鉴于以上原因，①囊壁成熟需要一定时间，一般6周左右，只有形成较牢固的纤维壁时，才能安全行囊肿胃肠吻合术，否则易发生吻合口瘘。②手术时不应强行分离囊肿壁，以免造成出血及胃肠道破裂。含有大量消化酶的囊内容物在局部有许多危害：A.继发感染且易破坏肠黏膜屏障，发生内源性感染；B.腐蚀邻近脏器造成穿孔；C.胰酶破坏血管壁的弹力纤维，造成血管破裂，引发囊内大出血；D.巨大囊肿压迫周围脏器，导致阻塞性黄疸和胃肠道梗阻等；E.囊内压突然增高加之外力因素，可发生破裂，形成急性弥漫性腹膜炎。
慢性胰腺假囊肿常发生在慢性胰腺炎的基础上，导致胰腺实质逐渐形成局限性或弥漫性纤维化和坏死性改变，造成胰管阻塞，胰液排泄不畅，最终形成胰腺假囊肿。常发生在胰腺实质内及胰周，一般较小，囊内容物多为胰液，呈灰白色，由于病程较长，囊壁为逐渐增生的纤维组织层，常较厚，多成熟。一旦囊内出血，囊肿亦会急速膨胀增大。慢性胰腺囊肿常伴有胰腺内外分泌功能不全的临床表现，出现慢性消化道症状及合并糖尿病。
胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等；严重的可出现多种并发症。后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：①急性胰腺炎发作的病史；②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍；③上腹部肿物；④尿淀粉酶可升高或不升高。
慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。
临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛、饱满、肿块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感，有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影、B超检查即可作出诊断。但仅诊断出胰腺囊肿是远远不够的，为指导治疗，还应明确以下几个问题。
1.确实是胰腺假囊肿而非真性胰腺囊肿? 前者大多数有急慢性胰腺炎或胰腺损伤史，后者一般没有；B超，特别是CT有助于鉴别。
2.是急性胰腺假囊肿，还是慢性胰腺假囊肿? 前者多由急性胰腺炎或胰腺损伤诱发，有的正处于急性胰腺炎阶段，除有急性胰腺炎的表现外，血尿淀粉酶的活性增高，特别是尿中淀粉酶持续上升。慢性胰腺假囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，主要表现为慢性胰腺炎症状，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹泻及糖尿病征象。
3.胰腺假囊肿的大小、位置、囊内有无房隔? 通过胃肠造影、B超、CT检查不难做出判断。还应明确囊肿与胃肠道之间的关系，精确地测出它们之间的距离。囊内无分隔的囊肿为穿刺置管引流的指征。囊肿与胃肠道之间间隙＜1cm才适于做内镜治疗。
4.囊壁是否成熟? 病程长短固然有参考意义，但B超与CT显示囊壁的厚度是选择手术时机的重要依据。
5.囊肿与胰管是否相通，胰管有无狭窄? 通常急性胰腺假囊肿不一定与胰管交通，无胰管狭窄，慢性胰腺假囊肿总与胰管交通，且伴胰管狭窄，ERCP或囊肿造影检查可提供确切证据。对于与胰管交通且有狭窄的囊肿，不应选择外引流，否则会发生胰瘘。
6.严密观察囊肿的变化? 当已确定胰腺假囊肿的诊断并对上述5方面有了明确判断后，即可定出初步治疗方案。但还应进一步动态观察囊肿的变化，包括大小、囊壁厚度、囊内密度及是否出现囊内出血、感染、囊肿急骤增大、囊肿破裂和对周围脏器产生压迫等并发症，以便及时修正治疗方法。
随着对胰腺假囊肿概念的更新，传统的期待性处理原则已经不太完全，新的治疗方法应根据胰腺假囊肿的分类，亦即急性或慢性胰腺假囊肿的发生、发展及其与主胰管的关系，采用灵活的治疗方法。
部分胰腺假囊肿可自然消退，消退原因：①急性胰腺炎缓解后不再外渗，如囊内容物与主胰管相通，随着胰管开口处梗阻的解除，囊内容得以引流；②腹膜与大网膜的吸收作用；③周围脏器的挤压。影响消退的因素与病因、病程、大小、数目、钙化与胰管是否交通、胰管有无狭窄、囊壁的厚度有关。凡有以下情况，囊肿不易自然消退：①囊肿存在6周以上；②慢性胰腺炎诱发的慢性胰腺假囊肿；③胰管异常；④囊壁厚。
Warren依据著名的动物实验和临床研究提出胰腺假囊肿应等候6周以上才适应手术，因为：①6周后囊肿方告成熟，尚未成熟的囊肿做内引流易发生吻合口瘘；②经非手术治疗6周后部分囊肿可自然消退。
1.非手术治疗? 临床上对早期发现的胰腺假囊肿应先采用中西医结合的方法治疗。
(1)内科治疗：如伴急性胰腺炎，应使胰腺处于休息状态，减少胰液的外渗，控制囊肿进一步发展。方法包括严格禁食3周左右，胃肠减压，应用H2受体拮抗药及生长抑素以减少胰泌素和胆缩素-促胰酶素的分泌，使胰腺分泌功能处于静止状态；维持水、电解质平衡，进行静脉营养支持。后者既可补充机体消耗，又能使胰腺休息，早期应用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类和氯、林可霉素(洁霉素)等抗生素，以预防和治疗胰腺感染。中晚期选用广谱抗生素如第三代头孢菌素和氨基糖苷类，兼顾胰周、全身和内源性感染。
(2)中医治疗：主要采用活血化瘀，理气开郁的中药，促使囊肿内积液吸收消散，辅以通里攻下，清热解毒方剂，疏通胰管。
(3)单纯细针抽吸：复发率高达50%～98%，反复穿刺不仅给病人带来痛苦，且易导致逆行感染，已不被人推崇。
(4)经皮置管引流：①适应证：凡急性胰腺假囊肿，经B超、CT证实为单房性，出现以下情况：A．囊肿快速增大有破裂可能；B．囊肿合并感染；C．囊肿巨大压迫周围脏器造成功能障碍者。②方法：通常在B超或CT引导下进行，一般用＞8号FJ型管，引流液送革兰染色，细菌培养和淀粉酶测定，每天用抗生素盐水冲洗1～2次，置管7～10天后可行囊腔造影，以观察囊肿大小变化，囊内有无房隔，囊腔与胰管是否相通，有无消化道瘘，置管时间根据囊肿缩小，囊内容减少，有无感染以及囊肿与胰管或消化道是否交通而定。③拔管指征：A．囊肿塌陷；B.24h引流液＜10ml；C.囊肿造影证实导管通畅，囊肿与胰管或消化道不交通。由于长期置管可压迫消化道易致内瘘，并可发生逆行感染、导管折断等并发症，因此对于即使囊肿与胰管或消化道相通或囊内分隔多，引流不畅，历时6周不愈者，应放弃置管，改行手术内引流治疗。
(5)内镜治疗：1984年有人发现自然发生的囊肿十二指肠瘘，用十二指肠镜经瘘插管引流囊肿，拉开了内镜治疗的序幕。可以通过内镜行囊肿胃肠吻合术和内镜囊肿十二指肠吻合术。对于有胃肠道压迫症状，直径＞6cm以上的，特别是位置在十二指肠旁的胰头部囊肿又不适宜手术者，选择内镜治疗是较安全的。内镜治疗的前提条件是：囊肿与胃肠道之间紧密粘连，其间没有空隙，因此应先通过CT或超声内镜检查确定囊肿大小、部位、囊壁的厚度。必要时做穿刺囊肿造影证实囊肿突向胃和十二指肠，有明显压迹，囊肿与胃后壁或十二指肠紧贴，距离不超过1cm方为指征。方法：是在内镜下经十二指肠或胃后壁穿刺入囊内抽出囊液后引入导丝，然后置入直径为7～8F的内撑管。对与胃十二指肠紧贴面积较广的囊肿，经穿刺抽出囊液后，亦可用电灼或激光直接切开，然后再置内引流管。如囊肿与主胰管相通，可经乳头置管行引流。用庆大霉素、甲硝唑溶液每天冲洗1或2次，约1周左右再将引流管交换为假体管，本法特别适用于年龄较大，不能耐受手术者。并发症有切口出血，胃肠穿孔与逆行感染等。经皮置管及内镜治疗均需在CT或超声内镜引导下进行，有一定风险，一旦出现并发症，则需立即手术，且处理极度困难，因此在条件较差的基层医院，对于6周以内无并发症的胰腺假囊肿还是采用传统的期待处理原则为佳。
2.手术治疗
(1)手术切除：胰腺假囊肿囊壁由炎症纤维结缔组织构成，与周围脏器紧密粘连，勉强分离易导致出血和周围脏器损伤，因此切不可贸然施行。切除指征仅限于：①慢性胰腺炎诱发的交通性且伴胰管梗阻的慢性胰腺假囊肿。此类囊肿外引流往往无效，内引流复发率又高；②胰尾部多房性胰腺假囊肿，内外引流均效果不佳；③不能排除肿瘤性囊肿者。对于胰头部的囊肿，如不能排除肿瘤性囊肿或同时考虑治疗慢性胰腺炎因素时，方可行胰十二指肠切除；胰尾部胰腺假囊肿可行胰尾部切除，如囊肿与脾脏粘连紧密，强行分离易导致大出血，特别是30岁以上的成年人可考虑行囊肿、胰尾、脾一并切除。
(2)内引流术：
①适应证：
A.凡直径＞6cm，囊壁成熟的囊肿。一般将时间定为6周，因为6周以上囊壁已经坚厚，且不易自然消退，但囊肿形成的确切日期，常不能确定，通常按首次发现之日计算，CT扫描对判断囊壁是否成熟有重要价值。如测定囊壁厚度在1cm以上者，即有内引流指征，有人将血清中“陈”淀粉酶存在作为胰腺假囊肿成熟的标记。
B.慢性胰腺假囊肿特别与胰管相通且伴胰管狭窄者。
②内引流治疗应遵守的原则：
A.采用何种术式应根据囊肿的位置及其与周围粘连情况而定，离十二指肠壁1cm以内的胰头部囊肿可采用囊肿十二指肠吻合术。胃肝型与胃后型应选用囊肿胃肠吻合术，胃结肠型与结肠系膜型宜应用囊肿空肠吻合术。
B.要认真探查囊肿有无房隔，应彻底分开并清除囊内坏死组织。
C.如术中疑为肿瘤性囊肿时，应吸取囊液做液体黏度、癌胚抗原、CAl2-5、酶学及细胞学检查，并多点切取可疑部位做冷冻切片。
D.对于一般囊肿亦应常规切一块囊壁送病检，E.囊肿周围尽量少分离，避免出血与损伤。F.囊肿与胃肠吻合口应尽量取在囊肿的最低部。G.吻合口旁放置引流管。
③吻合方式：
A.囊肿十二指肠吻合术，方法有两种：
a.分离胃结肠韧带，切开后腹膜，找到囊肿，适当游离后在囊肿贴近十二指肠处最低部位先悬吊两针，与十二指肠平行切开囊肿壁3cm，然后将十二指肠切开相等长度做间断全层缝合，前壁加间断浆肌层缝合。
b.在十二指肠后的囊肿，毋需过多分离囊肿，避免损伤血管、胆管及胰腺，可先游离十二指肠，经十二指肠壁用细针穿进囊内，确定吻合部位后，切开十二指肠前壁，在十二指肠后壁打洞进入囊肿，吻合口大小约2～3cm，吻合口边缘做连续全层吻合，然后关闭十二指肠前壁。囊肿十二指肠吻合易出现出血、胆瘘、胰瘘等严重并发症，因此选择要慎重，操作需仔细。
B.囊肿胃吻合术：优点是胃强有力的蠕动，有助于囊肿排空，加速囊壁的塌陷，同时胃内容进入囊腔可抑制胰腺各种酶的活动，防止酶对囊壁的腐蚀。缺点是未经消化的胃内容进入囊腔，造成囊腔继发感染，碱性胰酶进入胃内刺激胃窦导致胃泌素大量分泌，可诱发溃疡病的发生。方法有两种：
a.如囊肿与胃后壁严重粘连，无法显露囊肿者，则切开胃前后壁，从胃后壁探查囊肿大小和边界，在囊肿最低位先行穿刺，一并切开胃后壁和囊肿前壁，剪去一块4cm直径组织送病检，处理囊腔后，切缘做全层连续缝合，然后关闭胃前壁。
b.切开胃结肠韧带，显露囊肿，将囊肿分离至胃后壁，沿囊肿与胃后壁交界处将囊肿剪去长4cm，宽1.5cm一块椭圆形囊壁送病检，处理囊腔，贴近交界处将胃后壁切开4cm，行囊肿胃全层连续缝合。
C.囊肿空肠吻合术，方法有两种：
a.囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，其方法是提起横结肠，于无血管区纵行剪开横结肠系膜4～5cm，找到囊肿。离屈氏韧带15～20cm处分离空肠系膜，切断空肠，将远侧段提到囊肿部位，于囊肿最低位切去4cm×2cm一块囊壁送病检，清理囊内容，然后做囊肿与空肠间断全层缝合，最后，近端空肠与距吻合口30cm的长臂空肠行端侧吻合。这是目前较为理想的内引流术，既能达到引流囊肿内容的作用，又可有效地预防肠内容物反流至囊腔。为有效地防止反流，近年来，不少学者设计了各种术式：如将空肠近端与远端行端侧缝合的吻合口与囊肿空肠吻合口距离从30cm延长至50～60cm；人工空肠套叠在长臂段用碘酊烧灼5cm一段浆肌层，然后用4号线间断缝合该浆肌层1周，将烧灼面包埋，形成2.5cm的肠套叠，肠腔内的乳头应指向远端；由曾宪九教授创导的真正意义上的Roux-en-Y吻合，将长臂空肠改为横切口，从系膜与肠管交界处开始至肠管对系膜缘空肠横切半周，再与短臂空肠做端侧吻合，最后将两段空肠并拢并间断缝合浆肌层8～10cm。使两段空肠蠕动方向一致；矩形黏膜瓣由张金哲教授首创，按上法完成Roux-en-Y吻合后，将贴近吻合口的长臂空肠纵行切开浆肌层8cm，然后钝性将浆肌层向两侧推开，显露8cm×4cm的黏膜面，再将短臂空肠并拢，与长臂空肠剥离边缘的浆肌层做间断缝合，构成一矩形黏膜瓣，当短臂空肠蠕动到来，食物通过吻合口的同时，黏膜瓣受压塌陷，关闭长臂空肠，使之无法反流。
b.囊肿空肠肠襻吻合术。显露切开囊肿，取4cm×2cm一块囊壁送病检，处理囊内容，距屈氏韧带45cm空肠对系膜缘切开相应切口，做囊肿空肠吻合，在距吻合口30cm处将两空肠襻分别切开3～4cm行侧侧吻合(Braun吻合)，本法虽不切断空肠，但反流难以避免，目前已很少有人使用。
(3)外引流术： 有众多缺点，易腐蚀皮肤，会丢失大量水、电解质，蛋白质及胰液，术后处理较为困难，囊肿复发率21%～28%，胰瘘发生率为19%～28%，总并发症高达57.7%，总病死率为11.3%。鉴于上述对全身和局部损害故现已较少采用。临床上对于胰腺假囊肿，需保守治疗6周以上，期望囊肿自然消退，或等候囊壁成熟后做内引流术。但此期间若发生囊肿急性继发感染、囊内大出血；囊肿增长过速有破裂可能、囊肿压迫周围脏器、囊肿破裂致泛发性腹膜炎，则应被迫急症手术。鉴于6周内囊壁尚不成熟，特别增长速度较快的囊肿，囊壁极为薄弱，加之感染因素，如做内引流，易发生吻合口瘘；严重感染时的囊内容不宜流入胃肠道以及无法继续观察和处理囊内继续出血，因此急症手术只能采用外引流术。
方法：
①造袋术，找到囊肿，先扎进粗针头，抽尽囊内容，切开囊壁5～6cm，囊内填塞长凡士林纱条，另一端留在体外，以使囊腔与腹膜愈合前，囊内容不渗至腹腔里。距囊壁切缘1cm处将囊壁与腹腔和皮肤做一层缝合一周，再缝合引流口上下腹壁切口。此法除了具有外引流的所有缺点外，需每天换药，易逆行感染，切口愈合困难，且极易形成胰瘘，因此仅用于全身情况极差，囊壁与腹壁很贴近，且囊壁甚薄的患者。
②囊肿蘑菇管或T管引流术。找到囊肿，切开且处理囊内容后，安置T管或蘑菇引流管，间断全层关闭囊肿切口。引流管穿过大网膜，另戳孔引出体外。本法可避免对皮肤的腐蚀，且毋需每天换药，可减少逆行感染，亦不会影响切口愈合。
(4)近年来，采用囊肿胃内外一期引流术和囊肿空肠Roux-en-Y内外一期引流术，取得了较满意的疗效。此法既有内引流和外引流各自的优点，又可摒弃两者的缺点，现将手术方法介绍如下。
①囊肿空肠Roux-en-Y内外一期引流术：切开囊肿，处理囊内容，剪去4cm×2cm椭圆形囊壁送病检；将内径1cm软皮管一端剪3或4个侧孔，插入囊内，将另一端置于长臂空肠内，囊肿与空肠长臂做两层缝合，离吻合口30cm处将皮管从长臂空肠侧拉出，并引出体外。离吻合口50～60cm处短臂空肠与长臂空肠行端侧Roux-en-Y吻合，术后可经皮管负压吸引脓汁，也可注入凝血酶或正肾盐水止血，还能置入胆道镜至囊内做检查与治疗，待囊内感染控制、出血停止，有缩小趋势，确无吻合口瘘可能时，方可拔管。此后囊内容可经吻合口流入空肠，避免水、电解质，蛋白质及胰液的丢失。
②囊肿胃内外一期引流术：分离胃结肠韧带，如能显露囊肿则在贴近胃后壁处切开囊肿，剪去一块送病检，并处理囊内容。将内径1cm的软管一端剪3或4个侧孔，用血管钳从囊内戳穿胃后壁和前壁，将皮管从胃前壁经胃后壁引入囊腔，将侧孔置入囊内，导管进出胃前后壁处分别做两层荷包，造成内翻，最后缝合囊壁，囊腔缝闭处安放引流，皮管引出体外。如无法显露囊肿，则先切开胃前壁，经胃后壁切开囊肿，处理囊内容后经胃前后壁将软皮管插入囊内，将胃后壁黏膜翻入胃腔后在腔内做两层荷包，在胃前壁腔外做两层荷包内翻缝合，亦造成内翻，术后经皮管可做前述相同的检查和治疗。
本法的优点：
A.对囊肿并发急性感染者，经皮管可将囊内脓汁与坏死组织排到体外，还可用抗生素，糜蛋白酶溶液冲洗囊腔。
B.对囊肿并发大量出血的病人，可及时判断囊内有无继续出血，并可经皮管清除积血，还可注入凝血酶或正肾盐水溶液止血。
C.对于薄弱的不成熟囊肿，由于皮管引流减压较好，利于囊肿空肠吻合口与囊肿破裂口的愈合，可减少瘘的发生。
D.随囊肿缩小可逐步退出皮管，由于皮管的支撑作用可有效地防止吻合口狭窄，从而减少囊肿复发机会。
E.如囊肿缩小速度慢，可经皮管做碘油造影，了解有无房隔或与胰管相通及胰管狭窄，必要时可从皮管中插入胆道镜分离房隔与清除坏死组织。
F.对囊肿胃一期内外吻合术者，一来可及时清除进入囊内的胃内容，减少囊肿继发感染，加速囊肿缩小，二则可及时引流部分囊内容，减少碱性胰液进入胃腔，避免溃疡病的发生。
G.一旦囊内感染控制，出血停止，囊壁成熟，可拔除皮管，停止外引流，囊内容物则可经囊肿胃空肠吻合口流入胃肠道，从而避免水、电解质，蛋白质与胰酶的丢失，即使囊肿与胰管相通伴胰管狭窄，也不会导致囊肿复发与胰瘘发生。
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