肠癌肝转移的治愈之法

在国际肿瘤专家看来，十年前遇到肠癌肝转移的病人可以说医生觉得没有治疗的必要，而值得庆幸的是，十年后的今天，如能接受规范、积极的治疗，令人绝望的肠癌肝转移病人起码有三成可以看到治愈希望。

肠癌肝转移

大肠与肝脏之间比一般器官多一套血液循环通路，它就是门静脉系统。因此，胃肠道（包括大肠）的癌细胞便会利用这条运输专线，快速地直达肝脏，形成肝转移癌。有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数约80%～90%的肝转移灶无法获得根治性切除。

多学科诊疗

多学科诊疗模式（简称MDT）源于上世纪90年代，美国率先提出了这个概念，即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组，针对某一疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。

中山医院门诊大楼，多学科综合治疗团队就病例进行讨论，病人家属参与讨论。早报资料

复旦大学附属中山医院普外科副主任许剑民不会忘记，多年前有一位年轻的直肠癌患者手术后出现了广泛肝转移直到现在，那张检查报告还会时常出现在他眼前。我不想放弃，也不能放弃，有那么多病人需要我救治。

这一坚持，就是10年致力于结直肠癌和肠癌肝转移灶外科治疗的他，将这条从医之路走出了权威和专业。秦新裕、许剑民与中山医院结直肠癌肝转移多学科综合治疗团队一起，从预防肝转移、手术治疗创新、规范综合治疗等方面着手，力求突破病人生存率低的瓶颈。如今中山医院大肠癌肝转移病人术后5年生存率可达49％左右，对于如此漂亮的数据，欧洲肿瘤外科学会主席格雷姆J.波斯顿（Graeme J Poston）也欣喜地感叹已与欧美先进水平持平。

肠癌肝转移几率大

肠癌肝转移为何难治，这与肠道和肝脏的功能和位置都密切相关。

大肠作为人体的垃圾分拣站，担负着吸收食物残渣中的水液，形成大便和运送废物毒素的任务，人体每天肠道内产生的毒素需通过及时清理垃圾分拣站才可正常排毒。然而，近年来人们生活不规律、饮食过精过细、缺乏运动、忙碌时憋便都使肠胃蠕动减少，正常的排便排毒系统被扰乱，毒素被大肠反复吸收，通过血液进入循环系统，从而大大增加罹患结直肠癌（又称大肠癌）的隐患。

日前，第10届上海国际大肠癌高峰论坛上公布的数据显示，在中国，大肠癌的发病率和死亡率逐年升高，尤其在上海、北京和广州等大中城市已成为位列消化道第一位的恶性肿瘤。而且，大肠癌恶性程度高，在中国病人5年生存率仅为32％，欧洲病人5年生存率则可达46％，美国更是达到61％。出现如此差距，究其原因，肝转移便是罪魁祸首。

从解剖角度，大肠与肝脏之间比一般器官多一套血液循环通路，它就是门静脉系统。门静脉的一头在胃肠，另一头就在肝脏。它的任务是把从胃肠道吸收的营养物质运送到肝脏，可以说是一条营养物质运输专线。如此的近水楼台却也埋下了祸根，胃肠道（包括大肠）的癌细胞便会利用这条运输专线，快速地直达肝脏，形成肝转移癌。

复旦大学附属中山医院党委书记秦新裕进一步分析道，约有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数80%～90%的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率接近0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%。

如何扩大手术群体

结直肠癌肝转移发生率的确很高，十年前遇到肠癌肝转移的病人可以说作为医生我们觉得没有治疗的必要，而值得庆幸的是，十年后的今天，如能接受规范、积极的治疗，令人绝望的肠癌肝转移病人起码有三成可以看到治愈希望。欧洲肿瘤外科学会主席、英国利物浦大学外科学教授、英国利物浦安特里大学医院肝胆外科顾问格雷姆J.波斯顿（Graeme J Poston）说。

波斯顿教授表示，专家和专科医生已达成共识，根治性手术完全切除结直肠癌原发灶和肝转移灶仍是能治愈该病的最佳方法。即使一些原发灶已切除，而肝转移灶太大或由于其他原因没办法一起切除的，还可经术前化疗或加用靶向治疗，将肿瘤缩小后再为手术切除创造条件。

8年前，我不会像如今这般深刻感受到时间就是生命，而许主任（许剑民）让我看到了下一个8年的希望。严惟明谈及自己的病史，深有感触。2006年，他突发剧烈腹痛入急诊后竟查出患有直肠癌合并肝转移。许剑民看了检查报告后没有立即为严惟明手术，为预防结直肠癌肝转移手术后复发，他首先采用联合奥沙利铂＋FUDR＋MMC对其肿瘤区域动脉和肝动脉进行序贯化疗。七天后当严惟明手术醒来的那一刻，从亲友的笑容中得知，手术很成功。在进行了一系列后续治疗后，严惟明完全康复了，手术至今已过去8个年头。

秦新裕介绍，中山医院研究团队在国际上首创针对三期大肠癌病人，于术前七天对病人肿瘤区域的动脉和肝动脉进行化疗。多次实践证明，创新疗法可有效降低病人术后肝转移风险55％。中山医院对近千例大肠癌病人开展术前化疗，病人术后五年生存率由57%提高至71%。

许剑民解释，手术是治疗肿瘤最有效的手段，但临床上，仅有10%至15%的初诊大肠癌病人符合手术指征。既往，肝转移病人的手术禁区很多，比如两侧发生肝转移、肝转移灶大于4个等，均不适合手术。

研究团队在复旦大学附属中山医院院长樊嘉带领下，大胆尝试改写手术指征：患者经术前评估后，如正常肝脏切除肝转移后，余下肝脏达30％以上；或肝硬化肝脏，余下肝脏达50％以上，便可进行手术切除。如此，过去一大批失去手术机会的病人重获新生，2000年至2010年共实施结直肠癌肝转移灶切除530例，切除率从19.2%提高到35.1%，术后5年生存率更是高达43%。

大肠癌肝转移患者是否同时切除原发灶和肝转移灶，一直是医学界的争论焦点，经多年对同步手术组和不同步手术组患者随访和统计，课题组证明同步切除在保证手术效果和远期生存的同时，治疗费用下降1/3，减少了患者两次手术的创伤，还可接受以后的进一步综合治疗。

手术外的拯救行动

肿瘤素来个性顽固，部分大肠癌病人虽经前两步努力，仍出现肝转移，且无法切除，此时研究团队选择综合治疗。

中山医院在国内率先建立多学科综合治疗团队，集结普外科、化疗科、放疗科、影像科、介入科等多科室，综合评估病人情况，有的放矢制定个体化治疗方案。目前，临床上有30％的病人在化疗+分子靶向综合治疗后，由不可手术治疗转为可手术治疗，另有46％的病人带瘤生存、病情稳定，该成果去年发表在美国临床肿瘤杂志上，获得了国际认可。

查房、门诊、手术，许剑民每天都是步履匆匆。相信众多致力于结直肠外科的医生和他一样，心底始终怀揣着坚定的信念：希望在自己的努力下，让更多患者减少痛苦， 希望有更充裕的时间与患者和家属沟通交流。