直肠癌的内科治疗

① 1I期结、直肠癌术后不推荐进行辅助化疗。

② III期结、直肠癌术后应进行常规辅助化疗。

③ 对于II期患者目前只对有复发风险的患者进行辅助化疗。在对患者进行风险评估时，要告诉患者有关预后的信息。

④ 对不能耐受联合化疗的病人，可以考虑口服氟脲嘧啶类药物。但必须清醒地看待这类口服药物的临床实际价值，不应盲目使用。

⑤ 关于辅助化疗周期数的问题，尚无定论，一般认为不少于6周期。

2、晚期及转移性结、直肠癌化疗：

① 对于能耐受强烈治疗的患者，一线治疗采用一线化疗方案(如FOLFOX、FOLFIRI、5-Fu/叶酸、CAPOX)，在此基础上可联合分子靶向药物如贝伐单抗和西妥昔单抗，而二、三线方案可在一线化疗方案基础上根据病人既往用药情况加以调整组合，可以交叉、序贯使用上述药物。

② 若患者不能耐受强烈治疗，一线治疗采用卡培他滨、5Fu/叶酸±贝伐单抗。视患者的功能状态决定下一步治疗，如果功能状态提高考虑行二线治疗，如果功能状态不良，采取最佳支持治疗。

③ 5-Fu 应持续静脉滴注，FOLFOX方案优于静脉推注的5Fu/叶酸/伊立替康(IFL)方案，目前不主张推荐，如果要使用该方案，应该与贝伐单抗联合。

④ 目前的资料表明，如果使用贝伐单抗在一线治疗中出现肿瘤进展，在二线或三线治疗方案中将不再继续使用。使用贝伐单抗有增加出血的风险，老年患者有增加中风的风险。西妥昔单抗与含伊立替康方案联合是含伊立替康方案治疗失败的适应症，西妥昔单抗单药也是不能耐受伊立替康治疗的适应症。

⑤ 对于晚期及转移性结、直肠癌，化疗应该持续至患者毒性不能耐受或拒绝肿瘤进展。

3、结、直肠癌新辅助化疗： 结、直肠癌新辅助化疗的目的主要是减少肿瘤负荷,降低术前分期,减少肿瘤与周围组织的粘连,提高手术切除率。由于结、直肠癌存在血行播散,淋巴结可跳跃式转移,术前化疗有可能消除转移,减少复发,并减少手术造成的医源性转移种植。另一个重要目的就是利用可以评价的肿瘤,进行一次体内药敏试验,为术后辅助化疗方案的确定提供依据。 由于结、直肠癌因常侵犯周围重要脏器,因此局部晚期结、直肠术前理应化疗。

新辅助化疗的实施，应选用上述治疗晚期及转移性结、直肠癌较为成功的、见效快、疗效高的方案,化疗1～3个周期，注意选择对心、肝、肾及骨髓造血功能影响较小的药物,不耽误手术时机。而对结、直肠癌肝转移的患者，新辅助化疗可能使原来无法手术切除的转移灶变得可以手术切除，明显提高生存期。

4、结、直肠癌的时辰化疗：即根据正常细胞及癌细胞的“生物钟”调控机制不同，正常组织细胞、肿瘤组织细胞药物代谢的生物节律不同，避开正常细胞分裂活跃的时期，并在癌细胞分裂活跃的时期给予化疗药的时辰给药方式可能减少对正常细胞的毒副作用，提高疗效，提高生存质量，提高生存率。结、直肠癌的时辰化疗可选用上述所有的方案，利用计算机程控的多通道输液泵在不同时间给予不同药物。关于结、直肠癌的时辰化疗目前还在进一步研究当中，是否能推广应用还需更多病例证实。

二、结、直肠癌的靶向治疗

靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂，能有效地干预受该标志性分子调控、并与肿瘤发生密切相关的信号传导通路,从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果。靶向治疗有选择性的杀伤肿瘤细胞，成为治疗肿瘤的一个新途径。其中表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子受体（VEGF）是目前最为主要的靶点。有多种药物均是针对此靶点，且在结、直肠癌的临床试验或临床应用中取得很好疗效，应用前景非常乐观。目前，分子靶向药物主要在晚期和转移性的结、直肠癌患者中使用，但是随着研究的深入，相信在不远的将来，分子靶向药物可能也会在术前新辅助治疗和术后辅助治疗中起重要作用。

三、结、直肠癌的其它内科治疗

基因治疗目前应用于临床尚不成熟，P16和P53抑癌基因的转染治疗在临床前试验中显示了一定的疗效，但离临床使用还有相当长的路程要走。而免疫治疗往往成为“理论的巨人，行动的矮子”，大多数免疫制剂如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等在结、直肠癌的临床治疗上收效甚微，但是随着肿瘤疫苗开发研制的兴起，也使人们看到了希望。中医药治疗在改善结、直肠癌患者的生活质量、减轻化疗反应方面起到了一定作用，但仅仅限于辅助治疗，作为结、直肠癌内科治疗的有益补充手段对部分患者也有所庇益。

主任医师 周均田

主治医师 邬 麟