急性化脓性胆管炎

症状体征:恶心与呕吐,腹痛,黄疸

【疾病概述】

胆总管或肝内主要胆管由于结石、胆管良恶性狭窄、胆道蛔虫、医源性胆道逆行造影等因素造成胆管急性梗阻、扩张、细菌感染、胆汁呈现脓性，大量的细菌和内毒素通过肝窦入血，并发全身症状，手术证实为急性化脓性胆管炎（acutesuppurativecholangitis）。此类感染来势凶猛，处理不当可引起感染性休克，死亡率较高。

【急性化脓性胆管炎症状】

起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肮脏，白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。上述疾病造成胆管阻塞，胆汁郁积，以及继发细菌感染。致病菌几乎都来自肠道，经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌，克雷白菌，粪链球菌和某些厌氧菌。

【急性化脓性胆管炎诊断要点】

鉴别诊断

实验室检查

血白细胞升高达15×109/L以上，中性粒细胞在0.90以上，可见中毒颗粒。血沉快，CRP升高，总胆红质与直接胆红质升高，以直接胆红质升高为主，GPT、GOT伴随升高，AKP、GGT升高，可并发多脏器功能衰竭者，出现其他脏器衰竭征象。

专科检查

血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如ALT、AST、r－GT、ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。

临床表现

1.临床症状腹痛，多为持续性右上腹痛，向右肩背部放散，胆管的疼痛有时也表现为剑突下持续疼痛，可因结石或蛔虫而并发绞痛，但如果梗阻部位位于肝内，则无腹痛症状；发热，体温可高达40℃，伴寒战；黄疸，以直接胆红素升高为主。如症状较重，还可并发血压下降，甚至出现神志异常。

2.体征并发感染性休克，可出现四肢厥冷，脉细数，血压下降，面色苍白等症状，皮肤、巩膜黄染。局部体征：梗阻部位位于胆囊管以下，出现莫非征阳性，胆囊积水，积脓、肿大，梗阻位于胆囊管以上则无以上症状，肝区叩痛阳性。

【急性化脓性胆管炎治疗概述】

一般治疗

治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

潜在的并发症--感染性休克；潜在并发症--胆道出血；潜在并发症--胆漏。

如不及时抢救，最终导致昏迷、死亡