急性胆管炎的抗菌治疗

急性胆管炎的抗菌治疗 急性胆管炎是我国一种较为常见的胆管疾病，西南地区发病率很高，占收治胆道疾病的1/5～1/4, 在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，发病的高峰年龄为40～49岁。临床医生应对此病提高警惕，尤其是基层医院的医生，易把急性胆管炎笼统地诊断为胆道感染或胆石症胆囊炎症，延误病情。

文 【本期嘉宾】 广东省广州市白云区新墟社区 易海连

复旦大学附属华山医院传染科抗生素研究所教授 张永信

【易海连】什么是急性胆管炎？其诊治有何特点？

【张永信】 急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，临床上分两型，即急性胆管炎和急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。过去的“急性化脓性梗阻性胆管炎”，现在诊断用“急性重症胆管炎”。胆石症、胆道狭窄、胆道蛔虫症等是急性胆管炎始动因素，导致胆管梗阻后继发胆管炎，由轻到重演变而成。病理特点是胆管梗阻，胆压增高，胆小管与肝窦病理性相通，大量带菌脓性胆汁迅速入血，引起菌血症、脓毒血症、胆源性中毒性休克等。

腹痛（右上腹腹痛为主）、寒战高热、黄疸称为Charcot三联征，是急性胆管炎的典型表现。在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状称为Reynold五联征，具有四联征或五联征的患者可诊断为急性重症胆管炎。同时须注意肝内型胆管炎的诊断，其症状常不典型，腹痛可能较轻，黄疸亦不重，无腹膜刺激征，但全身感染症状较明显。B超或胆道造影可见胆管扩张的部位、梗阻或狭窄的部位和性质、有无肝脓肿和胆囊肿大、囊壁坏疽穿孔、结石、积脓、周围脓肿、瘘管等情况。

急性胆管炎的病死率达10%~30%，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。诊治时应注意预防胆管一般性感染发展或演变成重症急性胆管炎，选用有效抗菌药物来控制胆道感染和败血症，才能取得良好成效。抗菌药物首先要选得准，主要应针对需氧菌和厌氧菌的混合感染，其次要用得早，不要等其它检查回来再用，因为细菌毒力强，扩散迅速，很容易引起血行感染或败血症。

然而，仅靠抗菌药物去治疗胆管梗阻明显的胆管炎，常延误病情，丧失宝贵的抢救时机。

正确有效的抗菌治疗往往代替不了及时果断地以外科手段解除胆道梗阻，以切断恶性循环，挽救病人的生命。此时，重要的是必须尽早请外科专家会诊，判断有无手术适应证及决定手术方案极为重要。

【易海连】急性胆管炎如何进行抗菌治疗？

【张永信】 所有怀疑急性胆管炎的患者均应立即使用抗菌药物，进行胆汁培养和血液培养。社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌有所不同。前者的病原菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌；后者的病原菌常为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳。

在选择经验性治疗的抗菌药物时须综合考虑所选抗菌药物抗菌谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝肾疾患、患者近期（1年内）使用抗菌药物史、当地病原菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，避免出现双重感染或细菌耐药而导致治疗失败。

【易海连】为达到快、准的目标，具体应如何选用药物？

【张永信】 轻度急性胆管炎常由单一的肠道病原菌，如大肠杆菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。可选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）等。由于目前肠道细菌普遍产生β-内酰胺酶，常对青霉素类和头孢菌素类耐药，可使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等。抗菌药物治疗如果有效，2~3天后可停药。

中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染，可选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代或四代头孢菌素（2级、3级），应静脉使用。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮/舒巴坦，用量为2.0~8.0g/d(1:1) 或3.0~12.0g/d（2:1）。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5~7天，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白水平来确定停药时间。

须注意，急性梗阻性化脓性胆管炎时胆道梗阻和肝脏功能损害均严重影响抗菌药物向胆道的排泄，抗菌药物在胆道内的浓度明显下降甚至无法到达作用部位。因此，抗菌药物在血中的浓度比其在胆汁中的浓度更为重要。在致病菌不明或未行药敏试验的情况下，除首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂或碳青霉烯类外，也可选择第三、四代头孢菌素、环丙沙星或氨曲南，同时联合甲硝唑的方案。