鼻腔及面部鸟型胞内分枝杆菌感染一例

患者女，46岁。因鼻腔流脓血、发热（体温39℃以上）、贫血伴面部疼痛性红包斑块和结节2年于2011年5月6日入院。入院前曾在某院行面部斑块活检，提示为韦格纳肉芽肿，治疗后无好转。体检：面部散在黄豆至蚕豆大淡褐色斑痕。为活检术后遗留，部分斑痕区可触及皮下结节，压痛明显，头部CT示双侧上颔窦、蝶窦、筛窦及左侧鼻腔均被软组织填充，窦壁骨质无破坏。取面部结构组织及鼻腔内组织活检。

病理检查：灰红、灰黄色碎组织数块，总体积1.0 cm1.0 cm x0.8 cm。镜下观察：送检的部分碎组织表面被覆假复层纤毛柱状上皮及鳞状上皮，局部区域溃疡形成、间质内可见大量浆细胞，中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞、多核巨细胞浸润，呈非干酪样肉芽肿性结节。其间可见增生的小血管及扩张的小涎腺，部分区域纤维组织增生。大部分浆细胞胞质内可见Russell小体（图1）。其余碎组织为片状及团块状排列的泡沫细胞，细胞边界欠清，胞质内有淡蓝色颗粒样物质（图2）。免疫组织化学：泡沫细胞CD68、波形蛋白阳性；广潜CK、上皮细胞膜抗原（EMA）阴性。S-100蛋白染色见少量阳性的神经纤维束，但周围未见炎性细胞浸润。特殊染色：PAS染色泡沫细胞内见团块状杆菌（图3）；抗酸染色泡沫细胞内查见大量粗短弯曲杆菌，数量比PAS染色所见更多（图4）。结核杆菌特异性基因扩增呈阴性表达。

讨论：鸟分枝杆菌病是由鸟-胞内分枝杆菌复合体（inycolwierium aviumromplex，MAC）感染引起的人兽共患性传染病。MAC广泛存在于自然界的土壤、水和动物中，传播途径主要从环境中获得感染，例如汗水，而人与人之间的传染极少见。MAC包括断个密切相关的菌种，即鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌，它们的形态学特征非常相似，引起的疾病症状，放射学的特点以及治疗结果等均难以区分，因此国际分枝杆菌分类学工作组将它们归为一类，称MAC。MAC属于非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycohaelerium。NTM）的一种，是常见的机会性病原菌，常继发于HIV感染或其他免疫功能受损患者，主要累及呼吸道和肠道（以小肠多见），引起炎性肉芽肿性病变：非免疫力抑制患者偶尔也可吸入含有MAC的空气域外伤而受感染，主要见于中老年男性。在美国，尽管原发性MAC的发病率仅有（1.0~1.8）/105。但无症状的MAC感染者不在少数，某些地区超过50%的民众感染，在NTM感染性疾病中70%以上为MAC感染，若继发于HIV则更高。，占NTM感染的95%以上。国内免疫力正常的人群也会感染MAC。如在1-5岁儿童的头颈部淋巴结炎中，20%是肉芽肿性炎。63% - 80%是MAC感染。10% - 20%是麻风杆菌感染，约10%是结核杆菌感染。本例实验室检查结果提示轻度贫血、细胞轻度减少及红细胞比容偏低，血液淋巴细胞免疫分析提示免疫力基本正常。且该患者输血前传染病4项检查提示HIV抗体筛查试验阴性，故推测该患者为原发感染MAC。

鼻腔的鸟型胞内分枝杆菌感染实属罕见，一些罕见部位受累，如腮腺、脊髓、鹰嘴滑囊、手指滑膜等。Havlik等在对155例AIDS合并MAC的患者进行回顾性研究后，认为出现下列症状及体征要考虑MAC感染的可能并应做血培养查找病原菌：（1）未明原因发热，体温37. 7℃；（2）贫血，红细胞比容＜0.26；（3）消瘦，患病6个月后体重减轻10%；（4）盗汗；（5）腹泻，每日水样便达3次以上；（6）肝脾肿大；（7）血清碱性磷酸酶超过正常3倍以上。近年来，NTM疾病的发病率在不断增加，已成为临床研究的热点。诊断该病的金标准主要依赖于聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析（ PCR-RFLP）或套式PCR检测感染病灶中的分枝杆菌，并对其进行核酸测序分型。

MAC感染后常规HE病理切片显示混杂性炎性改变，病变组织中有浆细胞、中性粒细胞、多核巨细胞、泡沫细胞及嗜酸性粒细胞浸润。该病例的特征性改变是非干酪性肉芽肿伴有大量的泡沫细胞，浆细胞内可见丰富的Russell小体，PAS染色及抗酸染色泡沫细胞内可见大量粗短弯曲杆菌，为病理医师提供了诊断思路。鉴别诊断包括：（1）硬结症：其病变组织中的泡沫细胞内也含有大量团簇状的粗短杆菌，但抗酸染色呈阴性；（2）结核：溃疡型结核及增殖型结核病变组织内极少有大量泡沫细胞聚集，前者往往伴有典型的干酪样肉芽肿，而后者干酪样坏死不多见，常表现为大量洋葱圈样排列的肉芽肿性结节，类似于结节病的改变。此外，MAC较结核杆菌更加弯曲，组织中菌体的数量也远多于结核杆菌；（3）麻风：其病变主要侵犯皮肤，鼻腔鼻窦黏膜麻风很少见，与MAC相比，麻风杆菌较直，且细长。感染麻风后，主要表现为真皮内有成群的泡沫细胞，其胞质呈灰色，皮内神经束内或周围可见淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润（该病例病变组织内神经束周围无淋巴细胞及其他炎性细胞浸润），甚至出现类上皮样细胞或多核巨细胞而形成肉芽肿，泡沫细胞、上皮样细胞及多核巨细胞内可查见麻风杆菌。自然界中抗酸染色阳性的细菌种类有限，主要是分枝杆菌类（结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌及麻风分枝杆菌），在日常的病理诊断工作中，结核杆菌感染的病例经抗酸染色后基本表现为点状或散在的阳性杆菌或呈阴性，当患者表现出Havlik等所描述的症状及体征，且组织学表现出上述病理特征并确大量PAS柒色及抗酸染色阳性杆菌时，需高度警惕MAC感染。

MAC一经被确认是致病原后，就应开始对其采用抗结核药物疗法。《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》提出了NTM的多种治疗方案，药物组合原则和疗程。此外，Warth的研究提示通过修饰-肌营养不良蛋白相关蛋白聚糖有可能成为防治MAC感染的方法；Koh和Kwon报道了一例全垂体功能减退患者伴发肺MAC的病例，文中指出雌激素在防御MAC感染方面可能起到积极作用。