甲状腺结核

甲状腺结核是在临床上罕见的结核病，1857年Lehrt进行尸体解剖时发现此病，此后陆续有报道，但至今无大宗的病例报道。在美国Mayo医院11年的2075次甲状腺手术中，发现甲状腺结核21例(占0.1%)，国内报道为0.4%～0.76%。本病多见于20～50岁的青年及中年病人，儿童亦可发病，男女比例约为1∶3～1∶4。[1]

甲状腺结核 -

病因

甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富，淋巴稠密，组织含氧量高，一般不利于结核杆菌的生长繁殖。但也有人认为甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性，甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时才会发病

近年研究认为，人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加，HIV阳性病人合并结核感染时，其肺外结核的患病率可达到45%～75%。Barner认为，有7%的全身播散性结核可累及甲状腺。原发性甲状腺结核，系指结核病灶局部于甲状腺，而身体其他部位并无结核病灶。

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发病机制

1.感染途径甲状腺结核的发生，多数伴有肺结核病，但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染，大都为粟粒性结核，故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染，早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织。

2.病理类型甲状腺结核的病理类型主要有3种：

(1)急性粟粒型：该型少见，是全身性结核血源播散的一部分，甲状腺腺体密布大小一致、分布均匀的圆形、粟粒大小的灰白色的结核结节。

(2)干酪型：甲状腺结核结节呈干酪样变、坏死、形成寒性脓肿，甲状腺组织纤维化形成脓肿壁，且可与周围组织发生粘连触诊时有囊性感有时可溃破成为窦道。

(3)增生型：甲状腺呈结节状肿大，质地较硬，病变由散在的大小不一的增生性结核肉芽肿构成，其周围有纤维组织增生。

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临床表现

大多数起病缓慢，病史长、症状不显著，多有甲状腺外结核但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。

1.全身症状甲状腺结核可有结核中毒症状，主要表现为低热或弛张型高热，较少伴寒战；病人感乏力和食欲减退盗汗消瘦等。

2.局部症状与体征不同类型的甲状腺结核，局部症状和体征略有不同。

(1)粟粒型：为全身性结核的一部分，起病急，身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。生前无法发现大多数在病解时证实，故临床上无单独诊断意义之表现。

(2)干酪型：临床比较多见。甲状腺肿大出现无痛性包块，其时间也由1个月至10余年不等，大多为孤立性结节，表面不光滑，边界不清，能随吞咽上下活动。如寒性脓肿形成时，包块出现张力，轻度触痛，重者与周围组织或器官粘合成块，固定不动。

(3)弥漫纤维型：甲状腺明显肿大，表面不光滑，呈现高低不平，呈结节状，质地硬，与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似；重者与周围组织或器官甚至皮肤黏着，易误诊为甲状腺癌。

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诊断

甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。

1.初步诊断的依据即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：

(1)结核中毒症状：如盗汗食欲减低体重减轻。

(2)既往有结核病史：如淋巴结核、结核性胸膜炎肺结核钙化灶、肾结核、骨结核等。

(3)有时可表现为甲亢或甲减。

Wegelin认为，在甲状腺结核的急性期，大量的胶质被正常的甲状组织合成、分泌而造成甲亢故有甲状腺硬结合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。

2.确诊依据现在认为，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：①在甲状腺组织中找到结核杆菌；②甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成；③甲状腺组织以外有原发结核病灶。前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实

吴壮宏曾治疗1例甲状腺结核的病人有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断。Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查才证实为甲状腺结核。

鉴别诊断：

甲状腺结核临床表现缺乏特异性，加之既往无结核病史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊。临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有：

1.亚急性甲状腺炎本病好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成病程较长。核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别。用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。

2.慢性甲状腺炎主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎，特别是后者可表现硬实的甲状腺结节，不易与增生型甲状腺结核鉴别。

3.甲状腺腺瘤或甲状腺癌甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见。相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核而被误诊为癌肿，Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为甲状腺囊肿并出血高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为甲状腺瘤4例，甲状腺癌1例，急性化脓性甲状腺炎1例。

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检查

实验室检查：

1.血常规甲状腺结核病人的血红蛋白可轻度或中度降低，白细胞计数多为正常

2.红细胞沉降率甲状腺结核活动期，红细胞沉降率增快。

3.结核菌素试验与前臂皮内注射1∶10000旧结核菌素0.1ml于24、48、72h各观察1次，呈强阳性以上反应；或取结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内，于24、48、72h各观察1次呈阳性以上反应。

4.甲状腺功能检查T3、T4、FT3、FT4测定正常或偏低。

5.细针吸细胞学检查(FNAC)目前认为，细针吸细胞学检查(FNAC)是最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。

Mondal(1995)对11565例甲状腺病变进行FNAC检查发现甲状腺结核或结核性甲状腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治疗肺结核，而没有其他任何结核病灶所有病人的甲状腺有硬结，放射性碘扫描均有密度明显减弱的斑块。细胞学检查发现上皮细胞坏死、郎汉斯巨细胞抗酸杆菌染色阴性12例抗酸杆菌培养11例阳性，抗酸杆菌培养1例阴性，可能与用抗结核药物治疗肺结核有关。因此，如怀疑有甲状腺结核的可能时进行FNAC是有效的诊断方法目前大多主张在B超引导下进行穿刺，并向结节的多个方向取材。

6.组织切片病理检查可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。

其它辅助检查：

1.甲状腺B超检查能确定结节的部位大小，囊性或实质性，但不能确定肿物的性质。

2.核素扫描在甲状腺的核素扫描图上，甲状腺结核的结节可表现为无功能的冷结节，但应注意，甲状腺囊肿、腺瘤内出血、甲状腺癌等甲状腺疾病也都可以表现冷结节。

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治疗

1.非手术治疗

(1)全身治疗：全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白高热量高维生素的饮食及药物，以改善患者全身状况。

(2)药物治疗：甲状腺结核一经确诊即可先给予抗结核药物治疗由于无法确信是否存在其他脏器的结核病灶，无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗。关于治疗方案，目前仍提倡联合用药，即每天用异烟肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg，顿服即可。维持2个月后继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7～10个月。疗程较常规抗结核治疗要长，根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查肝功能，并适当给予高蛋白高热量、高维生素的药物和饮食，以改善全身状况。

2.手术治疗手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核，应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下，酌情采用不同的手术方法。

(1)对干酪坏死形成寒性脓肿，脓肿较小者可穿刺抽除脓液，然后在脓腔中注入链霉素；脓肿较大时，可行病灶清除或切开引流。

(2)对增生型甲状腺结核，可行一侧甲状腺叶全切除或次全切除，并同时切除峡部，以防出现气管压迫。在术中不能除外甲状腺癌时应行结节的冰冻切片检查，然后调整手术方案，决定手术的切除范围。

(3)对有窦道形成，粘连不重周围有结核改变而无手术禁忌证者，可行一侧病灶的大块切除。

(4)如有甲状腺结核的周围器官受累时，如喉、纵隔或颈部大血管受累时，不宜手术治疗。

术毕后，应反复冲洗切口并置入链霉素，常规放置引流。切口大多可以一期愈合，较少形成瘘管或窦道，术后继续抗结核治疗半年以上。[2]

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