老年人血管性痴呆

凡与脑血管起因有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆(vasculardementia)。首先必需指出，痴呆实际上是泛指大脑功能衰退，特殊是与智能有关的功能全面衰退，而且要衰退到一定程度的综合征。通常包涵记忆力、认知力、情绪与行为等一系列的症状与体征，并且持续到数月或半年以上。血管起因主要是指脑内血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。能够是这些血管本身的病变，也能够是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管，供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，终极使大脑功能全面衰退。

老年人血管性痴呆是由如何导致的？

(一)发作理由

眼前以为引发血管性痴呆的病理生理起因主要有以下5种：

1.脑动脉闭塞引发多发性梗死和脑组织容积减少颈内动脉或大脑中动脉起始部反复多次的发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞，使大脑半球发生多发性的较大的梗死病灶，或发生额叶和颞叶的分水岭梗死，使脑组织容积分明减少，一般以为当梗死病灶的体积超过80～100ml时，可因重症的神经元缺失和脑萎缩发生认知功能障碍的临床症状。

2.缺血和缺氧性低灌注大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐发生认知功能障碍。临床通常的血管性痴呆病人可在反复发生短暂性脑缺血发作之后，发生近记忆力减退、情绪或性格改变。国外学者通过对心血管疾病病人发生认知功能障碍所做的调查发现，有多次心力衰竭病史或心律变态病史的病人中，痴呆发生的比例分明高于同年龄组的对比者。

3.皮质下白质病变白质内的小动脉壁发生玻璃样，管壁纤维性增生及变厚，白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变，使皮质和皮质下的联系受到影响，发生不一样程度的认知功能障碍，最通常的种类为Binswanger病，其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)。

4.出血性传播疾病变包涵脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接摧毁和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐发生不一样程度的痴呆现象。

5.各种种类的炎症性脑血管病包涵非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的发病的主因。此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死，进而发生痴呆症状。Wallin等曾提出过一种以神经递质缺损为主的非多梗死的脑血性痴呆，值得注意。

(二)发作机制

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脑血管性痴呆的病变分布有以下特点：①病变多发，梗死灶总体积要达到一定程度;②大块单个病灶多见于左侧;③病灶分布多见于额、颞叶及丘脑;④脑室旁白质也常受损。从性能定位看，这些域的损害与临床发生的智能障碍密切相关。

大脑皮质的功能极为复杂，通过密集的细胞突触联系，对各种信息进行介绍，综合，随时作出相应的反响。一旦脑组织受损，特殊是双侧皮质受损，势必影响这种精细的高级神经功能，发生各种智能障碍。但脑皮质的代偿性很强，只有损害到达一定程度，才失去代偿能力，发生临床症状。

左侧大脑半球在右利手的人群为上风半球，对语言、抽象思维等高级神经活动起主导作用，一旦发生大块病变，不难理解将显示智能的衰退，产生痴呆。

大脑皮质与皮质下、各均有特异的神经功能。与精神活动有紧密联系的如额叶、颞叶、丘脑等，常与智能密切有关。额叶皮质可通过3条环路与皮质下联系：①前额叶背外侧与其皮质下到尾状核、苍白球、丘脑。其病变可发生口语与设计流畅性减慢，学习与记忆功能减退，运动程序变态。②额叶眶面到尾状核其病变可发生性格改变，躁狂、易激惹冲动。③前额叶内侧至扣带回、纹状体腹侧。其病变现象为沉默、无欲状，睁眼但不能自发说话，回答问题常是单音节，尿失禁。总之额叶，特殊是前额叶及眶面的病变，可发生躁狂、沉默、语言及动作失流畅，缺乏原动力，注意力不集中，记忆力障碍，构成痴呆综合征。

颞叶特殊是海马，参与记忆环路(海马-穹隆-乳头体-丘脑前核-扣带回)，双侧海马或上风半球海马病变时，可发生分明记忆障碍，特殊是近记忆力分明减退，丢三落四，漫不经心。颞叶病变还可发生各种知觉障碍，幻嗅、幻味、视物变形，或变大变小，梦幻感，似曾相识或生疏感，也可发生精神运动性兴奋、自伤、伤人、无意识的咀嚼、运动、摸索等自动症。以上症状多为中断性发作，也可持续发生。

丘脑大体可分为3组核团：①前核，主要与嗅觉通路有关。来自海马的纤维经过穹隆到丘脑下部的乳头体，再由乳头丘脑束到丘脑前核，再到扣带回。此环路系有名的Papez环路与记忆有关。②外侧核，再分为背腹两部，腹前核接受苍白球来的纤维，为锥体外系传出的中继站，腹后外侧核及腹后内侧核接受脊髓丘脑束、内侧丘系及三叉丘系的纤维，再发出纤维到中心后回皮质觉得怎么样。③内侧核，又分为背内侧核及中心核，接受另外丘脑核来的纤维，再发出纤维与额叶联系。双侧背内侧核的病变可发生分明的精神症状，如记忆力减低，淡漠、性格改变、嗜睡。丘脑病变显示的遗忘，不仅有回忆(recall)障碍，而且有识认(recognitionabiliy)障碍。丘脑性痴呆通常的病变就是丘脑内侧核的局灶性腔隙性梗死。多为双侧病变，偶尔是左侧单一病变。

白质病变(在CT上显示为低密度，在MRI上显示为高先兆)，特殊是脑室旁白质的病变常与智能相关。侧脑室前角旁的白质大抵由来自额叶的投射纤维组成，其病变主要是额叶病变的延伸，临床发生智能障碍。侧脑室后角旁的白质病变，常显示有视空间觉(visuo-construction)、注意力、指动速度(finger-motor-speed)障碍，以及对触觉辨别的隐藏期增长。

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