心脏黏液瘤16例的手术治疗

关键词: 心脏肿瘤;黏液瘤;外科手术 心脏黏液瘤是一种最常见的心脏肿瘤，占心脏原发性肿瘤的75% ［1]。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男性7例，女性9例，年龄（35.2±17.5）岁（17～69岁）;单发15例，多发1例;术前合并脑梗塞者1例（为多发肿瘤者）。术前均经心脏彩超检查诊断为心内占位，均有胸闷、心悸等症状，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级。 1.2 手术方法 经胸骨正中切口，常规建立体外循环，上下腔分别插管引流，肿瘤位于右房者上腔插管荷包缝于上腔静脉上。心肌保护采用冷晶体停跳液或1∶4冷血含氧停跳液，在28～32℃亚低温下，取右房-房间隔径路，将瘤体连同蒂部组织整块切除。术中体外循环转流时间为（53.6±19.1）min（35～80min）。共切除瘤体24个，质量为（73.1±32.8）g（15～135g），其中位于左房的14个，右房的6个，左室1个，右室3个。切除标本均经病理证实符合黏液瘤样改变。 1.3 围手术期处理 诊断明确后立即术前准备，尽早安排手术。术前卧床休息，限制活动。术后早期予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物辅助，气管插管术后（10.2±5.6）h（6～24h）拔除。术后早期控制液体入量，注意水电解质平衡。 1.4 结果 无围手术期死亡病例，无术后梗死病例。1例出院后失访（为多发性黏液瘤者），2例随访3～4月后失访，其余均随访至2004年12月，定期复查心脏彩超。术后心功能均恢复到NYHAⅠ～Ⅱ级（其中11例为NYHAⅠ级，2例为Ⅱ级）。未发现复发病例。 2 讨 论 心脏黏液瘤是心脏肿瘤中最常见的一种，多为良性，其好发部位为左心房，其次为右房黏液瘤，少数可累及双心房或双心室，以及其它部位 ［1］ 。心脏黏液瘤的临床表现取决于肿瘤的大小、位置和活动度等，常因阻塞流入道或流出道开口而影响心脏血流动力学，引起心悸、胸闷、气急、心前区杂音、心衰以及晕厥，甚至猝死。大部分心脏黏液瘤可以通过术前心脏彩超检查明确诊断，但对于多发性的心脏黏液瘤，彩超容易漏诊 ［2］ 。本组病例中有1例多发性黏液瘤，术前彩超诊断左房2个瘤体，右房1个瘤体，术中发现共有9个瘤体:左房3个，左室1个，右房2个，右室3个。这提示对于术前超声诊断为多发性黏液瘤的病例，手术中一定要探查四个腔室，避免遗漏。对于某些诊断不太明确的病例，可以进行食管超声或CT、MRI等检查。 心脏黏液瘤的手术效果很好，死亡率和远期复发率均很低，远期复发可能与其起源部位有关，发自房间隔以外部位的黏液瘤复发率较高 ［3］ 。因此一旦明确诊断，应早期手术治疗。笔者手术中取右房-房间隔径路，该径路对于大多数黏液瘤手术可达到良好暴露，特别对于多发性黏液瘤，可以方便探查四个腔室，避免遗漏。对于左房内巨大黏液瘤者，有时房间隔切口暴露瘤体不够充分，可加用房间沟切口，通过双房径路能达到充分暴露，避免因盲目操作造成挤压瘤体引起脱落栓塞。右室内的肿瘤通过三尖瓣口可以获得良好暴露，而对于左室内的靠近左室基底部肿瘤，由房间隔切口经二尖瓣瓣口显露尚可，但对于室间隔下三分一或心壁的肿瘤，可考虑在左心室表面无血管区作切口，也有作者报道通过主动脉切口切除位于左室流出道的左心室黏液瘤 ［4］ 。肿瘤的切除要彻底，但同时要注意对重要结构的保护。笔者对于蒂部位于房间隔卵圆窝处的肿瘤，术中切除蒂部周围1cm范围组织，缺损的房间隔用面积相当的自体心包片缝闭或直接缝合。若因肿瘤位于重要结构附近如靠近二尖瓣、三尖瓣瓣环处无法过多切除，可将蒂部切除后用电刀灼烧以杀死可能残余的瘤细胞。对于心室内的黏液瘤的切除范围不宜过大，可采取蒂部内膜下切除，辅以电刀烧灼，尽量避免切除过多的心室肌和损伤传导束。

参考文献: ［1］ 张鹏飞，Anderson WR.心脏黏液瘤的病理学研究及其临床意义［J］. 福建医科大学学报， 1998，32（1）:32-34. ［2］ 欧阳福珍，祁芸云，张树彬，等.原发性心脏肿瘤的超声诊断价值及误漏诊分析［J］. 中国医学影像技术， 2000，16（5）:356-357. ［3］ 侯晓彤，孙衍庆，陈宝田，等.147例原发心脏肿瘤外科治疗的近远期效果［J］. 中华胸心血管外科杂志， 2002，18（3）:155-157. ［4］ 马千里，赵 宏，祁国奇，等.左心室黏液瘤1例［J］. 河北医科大学学报， 2004，25（6）:351.