心脏X综合征的发病机制

心脏X综合征的发病机制：心脏X综合征（cardiac syndrome X，CSX）指具有典型或不典型心绞痛症状（特别是劳力型心绞痛），运动负荷试验有缺血性ST 段压低，但麦角新碱试验冠状动脉造影正常的一组征候群。通常将心脏X综合征注明为Kemp，以区别代谢性X综合征。目前较多的学者认为：同其胸痛的主要病理生理基础主要是直径小于500m小冠状动脉阻力血管功能障碍及（或）心脏疼痛敏感性增高（或疼痛感知异常），故也称为冠状动脉微血管病变型心绞痛，近来更有学者建议称为冠状动脉微血管功能紊乱。

1 病理生理机制

武汉协和医院心脏外科介绍，在因胸痛而作选择性冠状动脉造影的人群，20%的病人心外膜冠状动脉正常，其中75%病人为围绝经期及绝经后女性，与心脏X综合征临床多见于此生理期的女性相符。心脏X综合征病理生理机制可能主要与以下因素等有关。

1.1 冠状动脉微血管内皮细胞功能障碍

血管内皮细胞可释放一氧化氮和前列环素(prostacyclin)，舒张血管；释放内皮素1(endothelin-1)和血管紧张素-Ⅱ(angiotensin Ⅱ，ATⅡ)，收缩血管。心脏X综合征病人内皮素1和ATⅡ释放增加，一氧化氮的合成与释放减少，内皮素1/一氧化氮比值升高，内皮素1的缩血管作用不能被一氧化氮拮抗，导致内皮依赖性血管舒张功能(endothelium-dependent vasodilation, EDV) 障碍。心脏X综合征引起内皮细胞功能障碍的因素有：高敏C-反应蛋白、细胞间黏附分子1、血管细胞黏附分子1、E选择素、白介素1、肿瘤坏死因子、雌激素低落或缺乏、高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗或糖尿病、高血压、高血脂或血液流变学异常、吸烟、动脉粥样硬化等。这些因素损害内皮细胞，使内皮素1与一氧化氮（或前列环素）平衡失调，内皮素1/一氧化氮比值升高，导致EDV障碍。

脂联素是新近发现的由脂肪细胞分泌的一种细胞因子，内皮细胞可表达脂联素受体，脂联素增加热休克蛋白90促进内皮型一氧化氮合酶活性，使一氧化氮生成增加。心脏X综合征病人血清脂联素显著降低，可导致EDV障碍。

新近发现心脏X综合征病人的血浆同型半胱氨酸水平增高，并与Duke踏车运动积分呈负相关，提示高水平同型半胱氨酸也可引起EDV障碍。

1.2 冠状动脉血流储备能力降低

冠状动脉血流储备能力为冠状动脉最大血流量与基础血流量之比。静脉注射血管扩张药（潘生丁、硝酸甘油、罂粟碱、腺苷等）或心脏负荷试验（如运动试验、多巴酚丁胺试验、食道心房调搏等）诱发后，用多普勒超声、核素心肌灌注如发射型计算机体层扫描（emission computerized tomography，ECT)、心脏磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)或正电子体层扫描（position emission tomography，PET）等检查测定。心脏X综合征病人普遍存在冠状动脉血流储备能力降低，为EDV障碍所致。

心脏X综合征病人的冠状动脉血流储备能力不足还可能与副交感神经张力降低与功能紊乱有关。通过经胸心脏超声学测定冠状动脉血流储备、心率、血压变异性与面部冷刺激（加压）试验，发现超过半数的心脏X综合征病人有迷走神经张力降低与功能紊乱。

1.3 心内膜下心肌缺血与心功能异常

心脏X综合征病人是否存在心内膜下心肌缺血与心功能异常？是多年来争论较多的焦点，最新的两项研究结果仍有矛盾。钆增强的心血管磁共振心肌灌注显像发现，56%的心脏X综合征病人在多巴酚丁胺负荷试验峰值时诱发可逆性心肌灌注充盈缺损，因而认为冠状动脉左前降支对输注腺苷时的心肌灌注反应为冠状动脉血流降低，存在EDV障碍。但磁共振心肌灌注显像结果相反，心脏X综合征病人心外膜及心内膜下心肌均对腺苷有显著的灌注反应，未发现有心内膜下心肌低灌注的证据。可能是心肌平均透壁血流减少及冠状动脉血流储备能力降低，而并非心内膜下充血性心肌灌注不足。

目前研究未发现早期心脏X综合征病人有明显的左心室收缩功能（左心室射血分数）异常，但无症状性ST段压低有与心绞痛发作相同的血流动力学异常，左心室舒张末压和肺动脉舒张末压升高。有胸痛症状且选择性冠状动脉造影阴性者，运动试验阳性组左心室舒张末压显著高于阴性组。本文作者对无性别分组的心脏X综合征病人及女性心脏X综合征病人血流动力学的研究显示相同的结果。

1.4 心脏疼痛感知异常

用心导管法直接刺激心脏的研究发现，94%的心脏X综合征病人可被诱发典型心绞痛，病人对输注罂粟碱时有明显的冠状动脉血流储备降低，因此心脏X综合征病人胸痛可能与心脏疼痛敏感性增高或疼痛阈值降低有关。

多巴酚丁胺负荷试验诱发心脏X综合征病人心绞痛发作时，患者右脑岛叶皮质活动增强，原本在皮层下被抑制的通路很容易地传到皮层痛觉区域，引起对疼痛信号感知异常。对心脏X综合征患者的难治性心绞痛采用脊髓刺激治疗发现，患者心绞痛状况、运动耐量及运动诱发心绞痛时心电图ST段缺血性改变等均得到明显改善，提示患者心脏自主功能得到调节，其镇痛作用主要是通过刺激脊髓后角的抑制神经元，使中枢及外周神经系统释放镇痛物，调节中枢神经系统对疼痛感知异常，而使心脏疼痛敏感性正常化。

1.5 自主心脏功能紊乱

心脏自主神经功能紊乱是交感与副交感神经系统的失衡表现。心脏X综合征临床表现为交感神经系统功能过度激活，并非直接结果。因为迷走神经系统功能受损，迷走神经张力降低与功能紊乱，使交感神经系统占优势。交感神经系统优势导致内源性交感神经递质（儿茶酚胺）生成增多，使微血管持续处于收缩状态,导致内皮细胞受损、腺苷释放增加。腺苷直接刺激心肌和血管内皮的腺苷受体,通过脊髓神经反射引起胸痛，冠状动脉血流储备也因微血管内皮细胞功能障碍而降低。

1.6 炎症反应

炎症反应与心脏X综合征的确定关系得到了重要关注及较多研究的普遍认同，包括对高敏C-反应蛋白（high sensitivity C reactive protein hs-CRP）、细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、白介素-1、肿瘤坏死因子等炎症反应物质的机制研究，其主要作用可能仍是损害内皮细胞，如CRP抑制一氧化氮生成和血管再生、上调血管平滑肌血管紧张素受体1表达并抑制内皮细胞释放前列环素等，导致EDV障碍。目前已从血清hs-CRP水平升高的心脏X综合征病人心内膜活检标本中，获得了炎症参与心脏X综合征发病机制的病理形态学证据。幽门螺杆菌感染与心脏X综合征发病机制等可能有关的研究也有报道。hs-CRP水平高的心脏X综合征病人，不仅胸痛发生频率高，持续时间长。血清hs-CRP可作为预测平板运动试验及Holter阳性的独立变量。

1.7 雌激素低落或缺乏

绝经期女性心脏X综合征发病率高，推测其发病可能与雌激素有关,目前已确定两者的相关性及可能的因果关系。围绝经期与绝经后女性雌激素低落或缺乏，抑制动脉粥样硬化斑块形成与发展的能力降低, 对内皮素1等抑制能力减弱, 导致血管张力增加与EDV障碍。短期给予心脏X综合征病人雌激素后，乙酰胆碱不但未能诱发血管收缩，反而使冠状动脉血流量增加，进一步提示雌激素短期应用可改善心脏X综合征患者EDV障碍。

1.8 胰岛素抵抗

早期葡萄糖耐量试验发现，心脏X综合征患者存在高胰岛素血症，而其葡萄糖吸收量反而比健康受试者少40%，提示心脏X综合征病人可能存在胰岛素抵抗。随后研究进一步发现，空腹胰岛素水平及胰岛素敏感性指数与血浆内皮素1水平呈正相关，胰岛素敏感性与内皮素1呈负相关、与一氧化氮水平无相关性，提示胰岛素抵抗在发病机制中的作用可能导致心脏X综合征病人内皮功能失调。

1.9 冠状动脉粥样硬化

尽管电镜下心脏X综合征患者冠状动脉小血管组织未发现小血管病理改变，但近年电子束CT发现，63%～73%的心脏X综合征女性患者有冠状动脉钙化，钙化积分低于经血管造影证实的冠状动脉病变者，冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的重要标志。运动可收缩粥样硬化动脉, 扩张正常动脉，这可能有助于解释为何运动可诱发心脏X综合征患者心绞痛发作。

1.10 血液流变学和(或)脂质代谢异常

心脏X综合征病人的血液流变学参数如红细胞聚集性及聚集力、低切变率血浆粘度、白细胞计数及hs-CRP增加，降低冠状动脉血流速度及导致冠状动脉微循环功能障碍。脂质代谢异常会导致血液流变学异常，血浆黏度增加也可直接损伤内皮细胞，令血管内皮下脂质沉积，特别是低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a升高与其关系更密切，低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a与冠状动脉血流储备的负相关可能由于内皮细胞功能紊乱所致。

1.11 精神和(或)心理因素

与冠心病患者和健康者比较，女性心脏X综合征患者心理影响因素较多，如生活干扰因素多，焦虑及抑郁评分值高；而社会网络广者则生活干扰因素与健康焦虑少，抑郁评分值也低。绝大多数心脏X综合征患者有焦虑与抑郁负性情绪，其抑郁与焦虑评分值均显著增高。纠正不恰当认知的支持性心理干预治疗，能使焦虑与抑郁评分值降低，改善躯体症状，减少胸痛发作。

2 心脏X综合征与代谢综合征的内在联系

心脏X综合征的发病机制：肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、高胰岛素血症常共同发生于患者，合并有上述因素两种以上者，称之为代谢综合征。上述因素都是动脉粥样硬化的危险因子,由此可见，心脏X综合征与代谢综合征是从不同角度提出的两种不同概念，两者在病因学共同点表现为内皮细胞功能障碍，导致的微小血管舒张功能降低，两者可看成是同一疾病的表现过程。

如果你看完这篇文章还想知道更多，可以进行在线专家咨询或者了解疾病常识。