心房颤动合理用药的一些问题

心房颤动合理用药的一些问题

目前,对于心房颤动常采用三P的分类方法，即将房颤分为阵发性，持续性和永久性。这样分类便于确定病人的治疗原则。房颤的非药物疗法多不成熟，药物治疗仍为房颤治疗的主线。

一、 阵发性房颤的药物治疗对策

房颤发作期的治疗

如病人的血液动力学稳定，既可考虑用抗心律失常药物复律，也可酌情选用减慢心室率的药物。

对无明显器质性心脏病，心功能良好，无缓慢心律失常或II度或以上房室阻滞的病人，可静脉缓慢注射***，也可一次顿服***450-600mg。对于心肌梗死后或慢性心力衰竭的病人不宜使用包括***在内的I类抗心律失常药物。

减慢心室率为更简便，更稳妥，应用更广泛的干预对策。对心脏明显扩大或有心功能不全，无房室旁路房室传导的病人应首选西地兰，如不能满意控制心室率，可酌情联合用阻断剂或地尔硫卓；对于心脏正常的孤立性房颤，可优先选用阻断剂或地尔硫卓。阵发性房颤在用减慢心室率药物后，多可自行恢复窦性心律。

房颤未发作的间歇期的治疗

阵发房颤病人的症状主要来自房颤的发作和复发，尽管尚无明确的临床试验证据，间歇期用上述减慢心室率的药物不能减少或预防房颤复发，因而不能控制病人的症状。发作频繁时，在间歇期应首先选用预防房颤复发的药物。在孤立性房颤或高血压合并的房颤可首先选用莫雷西嗪或***，如上述药物无效可选索他洛尔，老年人可选***。在心肌梗死后或慢性心力衰竭合并的阵发性房颤，首选***，对心肌梗死后，心功能尚好，较年轻的患者可选用索他洛尔。

二、 持续性房颤的药物治疗对策

尽管既往认为对持续性房颤争取恢复和保持窦性心律可能有众多益处，包括减轻症状和提高运动耐量，减少脑卒中的危险，减少对长期抗凝治疗的需要，提高生活质量和提高存活率，但对这类房颤的治疗对策是选择心律控制，即恢复与维持窦性心律，还是选择心率控制，即减慢心室率，一直缺乏临床试验证据。

今年3月ACC学术大会上公布了针对这一问题的两个重要的临床试验--AFFIRM和RACE[1]。

AFFIRM入选4060例65岁或有其它危险因素的病人，随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，随访5年，死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356。次要终点包括死亡、脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组的住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律，但前一组的脑卒中稍多于后者。

RACE的结果显示，主要终点在随机入心室率控制组为17.2%，在随机入心脏电复律组为22.6%，组间无统计学显著差异。在有高血压的房颤患者，电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%，明显高于心室率控制组的19%。

两个试验的结果表明，假设的恢复与维持窦性心律的优越性未获证实，而减慢心室率简便易行，至少与心律控制等效，应将心室率控制到为一线干预对策。

这两个试验将会对持续性房颤干预对策的指南修订具有重要影响。

三、 永久性房颤的药物治疗对策

有效减慢心室率，对不同的临床情况的选择药物原则如前述。对慢性心力衰竭与心肌梗死的房颤应选用阻断剂，常与地高辛合用，而不用钙拮抗剂。

四、 有房室旁路前传的房颤的药物治疗对策

血流动力学不稳定者应立即同步直流电击复律。对血流动力学稳定者，可选用延长房室旁路不应期的经静脉的抗心律失常药物，如***胺或***。不宜使用延长房室结不应期的药物。

隐匿性房室旁路合并房颤时，因患者只有旁路室房的逆传，而无房室前传，其用药原则与一般房颤相同。

五、 房颤血栓栓塞并发症的预防对策

表1 非瓣膜病的房颤抗凝治疗的建议2

危险因素* 抗凝对策

有 华法林

无 年龄 60 ***或不用药

年龄 60-74 ***

年龄 75 华法林

*危险因素：心力衰竭、左室射血分数0.35和高血压史

风湿性瓣膜病、机械瓣置换术后、先前有过血栓栓塞发生或经食管超声发现持续存在心房内血栓时，应用华法林抗凝，INR保持在2.0-3.0，欧美国家的指南主张INR应在2.5-3.5，甚至更高[2]。

房颤（编辑：袁达）