射频消融双旁道预激综合征伴一度房室传导阻滞及心房颤动1例

患者男性，19岁。因阵发性心慌、恶心10年，再次发作5h入某院。查心电图（图1a）示：p波消失，qrs波群宽大畸形，时间超过0.12s，可见波，终末粗钝，呈完全性预激图形，无窄qrs波，各导联qrs波呈两种形态。临床诊断：预激综合征合并心房颤动，立即给予150ws电复律，出现一过性的极为规则心室率为154次/分的心房扑动（af），qrs呈一致性宽大畸形的完全性预激图形（图1b），持续 约半分钟，恢复为窦性心律（图1c），并伴有二度ⅱ型窦房阻滞，p-r间期0.08s，qrs波群与图1b相同，与图1a中呈左束支阻滞者相同。2月后为进一步行射频消融治疗而去上级医院。x线胸片及心超检查均无异常。体表心电图与图1c相同，未记录到窦房阻滞。根据患者的临床和心电图特点：①病史中快速性心律失常为阵发性房颤，无窄qrs波型室上性心动过速；②窦性心律时心电图均呈完全性预激图形，无心室融合波；③心房颤动的qrs波呈两种形态，每一种形态均单一，其中一种图形与窦性心律相一致，无经正常房室传导系统前向传导的窄qrs波群或心室融合波。根据以上特点，可初步考虑房颤均经旁道下传，根据体表心电图大致可确定有左右两条旁道，快速的心房激动均从两条旁道交替下传心室，窦性心律时均从其中的右侧旁道下传。提示房室正道存在传导障碍，或为三度房室传导阻滞，或为一度房室传导阻滞，为进一步明确诊断进行射频消融术。(上级医院操作过程)术中常规放置右心室、希氏束、冠状静脉窦电极，可见显性右侧旁道，诱发svt，心率173次/分，qrs波时限为0.12s但显示为左侧旁道cs12领先；将大头电极入左室，勾起cs12之前处，20w起搏下放电，3s后（pv）可见室房逆传分离。0.40s起搏右室室房分离，巩固放电116s，反复s1s1刺激未再诱发svt，考虑左侧旁路阻断，但仍可见显性右侧旁道。但从eps显示可能左侧旁道诱发svt，右侧旁道为旁观者，考虑右侧旁道亦应阻断。送大头电极至右房，在swarts鞘支撑下进行靶点定位，于6：30位置成功阻断右侧旁道，放电360s（功率30w）后，观测15min，此时体表心电图示p-r期间延长为0.24s，qrs波群正常，无预激波（图1d）。至此三度房室传导阻滞可以排除。术前窦性心律包括窦房阻滞时qrs波呈完全预激的图形，表明房室传导系统无位相阻滞，而是正道存在一度房室阻滞，可除外射频伤及正常传导系统。

讨论 预激综合征伴发心房扑动者甚为少见，但伴心房颤动的发生率却相当高。据报告资料，发生率为11%～39%，例如campbell报告100例wpw综合征中，心房颤动的发生率为32%，wellens报告157例wpw综合征中，心房颤动发生率为25%。wpw综合征患者中，冠心病、风心病、心肌病、甲亢、高血压等比例，并不比普通群体中高，但心房颤动（af）的发生率却高于普通群体，似乎说明两者是有相互关系的。对此有下列解释：①患者具有不明显的心房病变，但对此设想尚无证据；②心室冲动经旁路逆传入心房，恰逢心房肌的易损期，引起心房颤动；③经常发生房室折返性心动过速，演变为心房颤动；④近年来的研究认为，旁路前传功能是决定自发性房颤的重要因素。本例窦性心律时也均从旁道前传，则极易发生房颤。确切的机制还不清楚，而且心房颤动发生率是在显性预激者中比隐匿性旁路者中高，心房颤动时主要问题是如果旁路的不应期短，则从旁路下传的冲动使心室率极为快速，可影响血液动力学而发展为心室颤动，被认为属潜在致命性快速心律失常。wpw综合征伴心房颤动时，从旁路下传的qrs波必然是宽大畸形的而从房室结-希氏-浦肯野系统下传的qrs波很容易发生室内差异性传导，也要宽大畸形，有时两者不易鉴别，但其意义不同，例如洋地黄类、异搏定类药物可减慢房室结传导，对后一种情况有帮助，但相对有利于旁路下传，对于前一种情况有加重之虑，属于禁用之列，对于前一种情况宜采用电击复律，或选用阻断旁路前传的药物，如普鲁卡因酰胺，胺碘酮、佛卡尼等。一般认为在心房颤动时，如果心室率超过200次/分，要怀疑从旁路下传的可能，应予重视。如上所述，旁路不应期短者，于发生心房颤动时，有演变为心室颤动的危险。wpw综合征伴心房颤动时，从旁路下传的qrs波中，最短r-r间距大致反应旁路的前传不应期。从体表心电图前瞻性的预测wpw综合征患者发生猝死的危险性，尚无确切方法。基于回顾性分析，klein等对比31例wpw综合征曾有心室颤动发生史患者，与73例wpw综合征从无心室颤动发生史者的资料，提出最好的鉴别点是心房颤动时最短r-r间距。有心室颤动史者最短r-r间距平均0.180.02s，没有超过0.25s；无心室颤动史者最短r-r间距平均0.2400.06s。但两组间重叠值也很明显。无心室颤动史者中，也有60%在心房颤动时r-r间距＜0.25s，有41%在发生房室折返性心动过速时最短r-r间距＜0.25s。根据bashore资料，135例wpw综合征患者中有16例发生心室颤动，唯一重要的预示发展为心室颤动的指标，是在心房颤动时最短r-r间距＜0.25s。上列经验可供参考。本例r-r间距为0.16s，显然是发生室颤的高危患者。患者有房颤发作史，在图1 双旁道预激综合征消融前的电生理检查中为避免诱发房颤，可省去心房刺激步骤，对于上述心电图特点的患者，尤其是心室刺激不能诱发出窄qrs波心动过速者，必须进行正规的电生理检查。预激综合征合并房颤交替从旁道前传临床极为少见，酷似尖端扭转性室性心动过速。正道一度房室传导阻滞仅为理论上的表现。本例有上述表现实为罕见。推测本例发生房颤的机理可能为激动从一侧旁路下传心室，而从另一条旁道逆传入心房，恰逢心房肌的易损期引起心房颤动［1、2］。

1 杨翠萍，顾法霖.预激综合征伴双束支阻滞及旁路3位相阻滞.中华心血管病杂志，2006，34（1）：68

2 马坚，王方正，陈新.预激综合征合并完全性房室传导阻滞的诊断及治疗.中华心律失常学杂志，1998，2（1）：33