小儿多动症的药物治疗

小儿多动症一旦明确诊断应积极治疗，而药物治疗联合行为矫正策略是经循证医学证实的、能有效治疗多动症的治疗方案。多动症专家指出，如果孩子的多动症症状很典型，功能损害较严重的话首先考虑药物治疗。但是是否所有多动症孩子都需要药物治疗？用什么药物治疗？药物治疗是否对所有多动症都有效？家长们都还存在很多疑惑。本期访谈好大夫在线请到了我国治疗小儿多动症的两大权威专家：湘雅二医院精神科苏林雁主任医师和上海新华医院儿童与青少年保健科张劲松主任医师来和大家一起聊聊小儿多动症的药物治疗。

小儿多动症治疗方法有心理治疗，脑功能反馈治疗、感统治疗、药物治疗等

湘雅二医院精神科 苏林雁主任医师：一般来讲，小儿多动症需要综合治疗，治疗方法包括有心理治疗（包括行为治疗和对家长的疾病宣教和教育方法的辅导等），脑功能反馈治疗、感统治疗、药物治疗等等。我国儿童注意缺陷多动障碍防治指南上提到了学校干预，学校干预在上海地区开展得比较好，那边正在推行“医教结合”，但是也没形成系统。其他地方还是处于一个研究尝试阶段。多动症的治疗应该是要有一个系统的治疗方案，需要家庭、学校、医院、社会以及孩子的参与。

多动症治疗方法主要有药物治疗和心理行为治疗

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：注意缺陷多动性障碍，简称多动症，治疗方法主要有药物治疗和心理行为治疗。此外还有一些辅助的治疗方法，包括教育指导，即对家长和学校的老师及相关人员的教育方法的指导；还有一些功能训练，因为多动症的孩子可能会有一些功能的损伤，所以功能训练包括一些社会生活技能和交往技能的训练，执行功能、管理功能和情绪调控等功能的训练等等；还有脑电生物反馈治疗等等。目前多动症常用的治疗方法就是这几大类，但是，对于注意缺陷多动障碍典型的核心症状(注意缺陷和多动冲动)主要还是以药物治疗为主。

现在很多人很认可心理行治疗，在多动症的心理行为治疗方面，有很多方法，包括的方面很多，主要有心理行为治疗，认知行为治疗，家庭治疗，游戏治疗，目前还有人用沙滩盘游戏治疗等等。但是通过很多科学研究证实，大家认为疗效最肯定的是认知行为治疗。

多动症的治疗方案要全面评估孩子的个体情况来确定

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：对于多动症的孩子来说，首选什么治疗方法，需要评估他/她的具体情况。要评估这个孩子的核心症状是什么，严重程度及是否有共病，功能是否有损伤以及损伤的程度，比如对孩子个人的生活和学习、社会交往等功能损伤的情况，还有这个孩子所具备的治疗的条件等方面来选择。

一般的情况下，孩子如果典型症状典型，（比如多动和冲动）比较严重，功能损害较为严重的话，还是首先考虑药物治疗，同时辅以一些心理行为治疗。不是说心理行为治疗不重要，因为有些孩子心理行为治疗的效果并不是太好，这是经过国际内外上大量严格设计置的一些科学研究得出的结果。

对于一些症状较教轻的孩子，他的功能损害不明显太严重，我们评估他多方面的情况，也可以先用一些比较规范的心理行为治疗，但是大多数的情况下药物治疗的效果还是比较肯定的。

如果孩子除了多动症的核心症状（冲动、多动、注意力缺陷、多动冲动）还伴有其他问题疾病，比如情绪问题中的：情绪调控不良、攻击行为、社交技能缺陷问题，这些种问题用情况下心理行为治疗还是有效果的。

症状比较严重，社会功能下降明显的多动症需要药物治疗。

湘雅二医院精神科 苏林雁主任医师：从理论上讲，包括欧洲的多动症的治疗指南也提到，每个多动症的孩子应该首先都要经过一个疗程的进行心理治疗，如果效果不好的话再进行药物治疗。例如欧洲的多动症治疗指南就是这样提的，但是那是根据欧洲的情况来的，因为发达国家他们那边甚至每个的学校都设有自己的心理卫生老师治疗师；而我们国家的情况可能没办法这样进行。

如果孩子的多动症症状不太严重，老师反馈学习成绩各方面跟得上，学习成绩下降不明显、同学关系还不错的我们也主张先进行心理治疗。

如果症状比较严重，社会功能下降明显的多动症孩子我们觉得还是需要药物治疗。具体来说的话有以下几种情况：学习成绩很差了，有些都是班上倒数几名了；冲动，经常打架，把别人打伤，或严重违纪违规等；不守纪律，上课时下座位，上课插嘴影响别人学习；另外个人自尊心下降比较明显的我觉得也是需要药物治疗的，因为自尊心下降可能会引起孩子的自暴自弃，后果还是很严重的，时间长了，孩子的问题更多了，再重建他的自信心就很困难了，并且向对立违抗、品行障碍等共病发展。所以自尊心下降的情况下需要及时药物治疗。

如果没有药物治疗的禁忌多数孩子还是要选择药物治疗

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：刚刚我们也提到孩子如果典型症状典型，（比如多动和冲动）比较严重，功能损害较教为严重的话还是首先考虑药物治疗，同时辅以一些心理行为治疗。

一般来说，如果没有药物治疗的禁忌，比如严重的癫痫的发作、药物过敏等，多数孩子还是要选择药物治疗的。

还有一部分孩子一开始不具备心理行为治疗的条件，也是需要进行药物治疗的。

多动症为什么要进行药物治疗？

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：我们是基于两大前提：第一就是疾病的发病原因是什么，还有一个就是临床的循证依据。多动症的研究已经有几十年了，目前普遍认为是大脑发育障碍导致的，大脑发育障碍使得这些孩子的神经递质会出现一些问题，最重要的两种递质就是多巴胺和去甲肾上腺素，这两种递质对孩子的执行功能（包括注意力、行为管理能力、社交管理能力、情绪管理、记忆功能等）有很重要的作用。这已经得到大家的专业人员的重视，并进行了许多这方面的研究，包括解剖学的研究，神经生化、脑电生理的研究、和功能性磁共振的研究。

基于这些研究，我们说药物治疗是有依据的。药物针对这些孩子的脑功能缺陷和神经递质缺陷，能够缓解这些缺陷给孩子带来的功能损害。而且药物（特别是西药）治疗多动症是经过三期临床验证的，是很严格的。首先是从药物的作用机制研究到动物小白鼠试验再到临床实验，每一步都是有研究报告的。而且这些研究都是通过不同的研究设计方式、不同的人群、不同的方法、不同的情景之下得出来的，最终证实药物治疗的确是有效果的。最有说明力的是，美国NIH（国家健康研究院，美国最高级别的一个医学研究机构中心）联合美国的教育部联邦教育部（相当于我国的教育部）做过一个研究，设计了单纯药物治疗组、单纯心理行为治疗组（采用认知行为治疗），药物加上心理治疗组，还有安慰剂对照组（常用的一般宣教），结果证实药物治疗组和药物加上心理治疗组的疗效是最好的，单纯的心理治疗组和安慰剂对照组效果都不如上面两组的疗效。

对于缓解多动症的症状，药物治疗还是很有效的，当然，前面也提到如果多动症伴有攻击行为、情绪问题，心理行为治疗也是很有效果的。所以说我们的药物治疗是有充分的依据的。

盐酸派甲酯和盐酸托莫西汀是国内常用的治疗多动症的药物

湘雅二医院精神科 苏林雁主任医师：咱们国内治疗多动症的药物主要有三种，如果算上可乐定是四种。速释盐酸哌甲酯和缓释哌派甲酯，和盐酸托莫西汀。可乐定有报道说有片剂，但是我们都买不到，现在只有可乐定的贴片，贴片只是用于治疗抽动症，但是国外有些国家批准是用在多动症的，所以对于抽动伴有多动的孩子，可乐定可以改善其行为。

任何一个药物都有副作用。治疗多动症的药物的副作用中，父母最困扰、反映最大的应该是消化道反应，哌派甲酯和托莫西汀都有这些副反应；还有体重下降；这是用药前两周甚至长达两个月的时候最常见的副作用。其他副反应如最近发现哌甲酯的对心血管的影响，增加心律和血压；托莫西汀引起上课思睡觉，派哌甲酯引起失眠明等等。

可乐定最大的问题是有报道会影响心脏的Q—T间期，所以用的时候要复查心电图。治疗前和治疗后都要查，查了两、三次没有问题才能放心。因为相比消化道症状，药物对心脏的影响更加需要提高警惕。但是临床并不常见。

任何药物都会带来副作用，但是治疗多动症的这些药物的副作用一般都只是轻度的。通过时间的推移大多数都会消失的。有的家长看孩子用药一两个月体重下降了，就不愿意让孩子继续用药了。实际上，我们鼓励他们继续坚持下去，随着副作用的消失，孩子的体重也会回升。

这些药都有长期追踪的结果，就是说，到了治疗终点的时候，孩子身高体重的减低都是在一个可接受的范畴，例如一项研究对使用缓释哌甲酯治疗的多动症儿童的生长发育指标追踪21个月,发现这组儿童的平均身高比预期值矮了0.23厘米。我记得有个研究称服药多动症药物的孩子身高比正常的均值只低了0.23厘米，这还是可接受。

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：从国内外来讲，治疗多动症的药物经过了美国FDA和中国药监局批准的主要是两大类：中枢神经兴奋剂和非中枢神经兴奋剂。非中枢神经兴奋剂主要是选择性的去甲肾上腺素抑制剂。中枢神经兴奋剂治疗多动症的年限也很长了，最早用的短效的中枢神经兴奋剂有好几十年历史了，。现在还出现了中效和长效的中枢神经兴奋剂。非中枢神经兴奋剂主要是选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

其他的药物还有一些抗抑郁剂和抗精神类药物，还有一种是中枢去甲肾上腺素神经调节的药。这三种用得比较少，需要医生慎重诊断和评估后才能酌情使用。

中枢神经兴奋剂使用的时间几乎可以说是最长的，起效相对来说比较快，对控制多动、注意缺陷的疗效总的来说是最好的。它最常见的不良反应主要是胃肠道反应、神经系统症状，（有些孩子会出现食欲减退、头晕、腹痛、失眠等）；还有些少见的不良反应，如果这个孩子本身有抽动的家族史或抽动的潜在的可能，有部分孩子会加重抽动，有癫痫的孩子慎用。偶尔还会有情绪问题的出现，比如情绪易激惹，情绪不良等。所以药物治疗前我们都会问下孩子这些方面的情况。

非中枢神经兴奋剂，如托莫西汀，这类药的优点是持续作用的时间会更长一些，对有些中枢神经兴奋剂慎用的一些情况可能会适用，也更安全。如果刚刚提到的多动症伴有抽动癫痫的情况。但是这类药起效就相对比较慢，一般要一两个星期之后或更长时间，而且剂量主要根据体重，要随孩子的体重的增长而增加长，随着孩子的长大剂量就要会加变大，价格就比较贵。这类药也会导致食欲的减退、头疼、腹痛这些反应，也可能导致情绪问题，所以用药前也需要评估。总的来讲这类药治疗初期的疗效比中枢神经兴奋剂要弱一些，对多动冲动等症状的改善不如中枢神经兴奋剂，当然从长期看两者疗效应该是相当的，这点也是经过很多研究证实的。所以临床医生会根据孩子的症状和使用药物的条件来进行选择和用药。

影响多动症药物治疗效果的因素是多方面的

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：总的来说，多动症经过规范治疗，80—90%以上的多动症的核心症状（注意缺陷和多动冲动）能得到缓解。至于影响疗效的因素有如下几点：

10—20%的孩子确实是用什么药效果都不太好，可能跟自身的特异性的受体有关系，受体对这些药都不太敏感。或者，这些孩子多动的原因可能是由于其他因素造成的，所以要明确诊断。

另外疗效跟用药方案有关系。比如药物是否合理，剂量是否规范、使用时间和频率是否正确。

再次，评价疗效评价的目标标准不一样，的得出来的疗效的结论也不一样。我们医生认为多动症的治疗目标首先是要改善多动症的核心症状，注意缺陷和多动，其他症状也可能随之改善。但是很多家长觉得学习成绩没改善就是治疗没效果，所以这个疗效的评价标准是要统一的、切合实际的。

此外，如果何孩子多动还共病其他障碍疾病，比如情绪障碍问题，对立为抗性障碍攻击行为，那可能单纯用治疗注意缺陷多动障碍的药物效果就可能不太好。

药物的种类不一样，起效时间也不一样，不能治疗几天还没看到效果就说疗效不好。另外疗效还跟用药的依从性有关，是否坚持规范用药会影响到疗效。如果平时不吃，考试前才吃，或者间断吃，偶尔吃，这些都会影响疗效。

湘雅二医院精神科 苏林雁主任医师：在规范治疗之下我们才能谈疗效。多动症药物治疗的效果跟个体差异有关系，比如有些孩子对这个药有效果，对那个药没效果，而另外的孩子对这个药没效果，等等。

另外也跟服药的依从性有关系。如果家长今天让孩子吃药明天不吃药、或者孩子不配合治疗偷偷将药吐掉等等，特别是青少年会有这种情况。

单独药物治疗也不行，心理行为治疗也要跟进。比如家长老师多给孩子一些肯定和鼓励，看到孩子的一些进步，给一些激励措施，这样也能增进药物治疗的效果。

另外评价药物治疗效果家长不能只看表面。有些孩子吃药后在课堂上表现很好，但是到了晚上症状会有些反复。可能孩子白天在学校表现很好，但是在家却闹腾，正好被家长看到，就说药物治疗没效果，这也是片面的。家长评价药物的效果的时候建议问问学校的老师孩子白天在学校的表现。所以多动症疗效好不好受很多方面的影响。

多动症药物治疗需规范

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：多动症的治疗是需要规范用药的。多动症是一种慢性的障碍疾病，如果不治疗或不规范治疗对多数孩子都会造成功能性的损伤。

不规范用药包括上面提到的不按时用药、不按剂量服药、间断用药。我们规范治疗的提前是明确诊断，明确孩子功能损伤的程度，对孩子的学习、社交等功能进行评估，对家长对药物治疗的看法和是否能坚持治疗也要进行评估，然后再跟家长一起确定一个治疗的目标，包括近期目标、中期目标和长期的目标等等。看治疗着重在哪一点，根据这个目标我们再来选择恰当的治疗的药物，或者同时进行心理行为治疗等。一旦这些已经确定，我们就要跟家长说，要在确定的时间用药，用药剂量要准确。治疗过程中也要反复随访、评估，调整根据情况调整用药方案、停药等。所有这些都是属于规范治疗的。

湘雅二医院精神科 苏林雁主任医师：对于多动症的药物治疗，家长还是需要衡量利弊。左边是多动症孩子多动症的症状况的改善、社会功能恢复和长远的发展，右边是损失的那一点点身高和体重，家长愿意将天枰向哪边倾斜，这是需要家长自己去衡量的。

至于很多家长关心的药物是否影响智力和是否成瘾的问题，这个已经在国外经过了循证医学的长期追踪研究，是已经被否定了的。

另外还有很多家长会因为孩子症状反复、症状好转、或者是对孩子的疾病失去信心等等原因下自行停药。这些家长往往会在三、四年后，孩子进入初高中后又来医院找我们了。因为孩子进入青春期的症状加重了，冲动的症状更加明显了，加上学习内容增多、难度增大，学习成绩跟不上，干预的难度增加这种情况就更不好处理了。

我们希望更多的家长能正确的认识到这些，积极地配合孩子的治疗。

专家个人简介

上海新华医院儿童与青少年保健科 张劲松主任医师：张劲松，女，主任医师，心理学博士，医学硕士，硕士生导师，1966年出生，1990年毕业于北京医科大学医疗系。曾任北京医科大学精神卫生研究所临床医生，获北京医科大学精神病学与精神卫生学硕士。华东师范大学心理学博士。现任新华医院临床心理科主任，儿童与青少年保健科主任。兼上海市心理卫生学会理事、上海市医学会儿科分会儿保学组委员、预防医学会儿少卫生专业委员会和妇幼保健专业委员会委员。上海交通大学精神卫生学系教学，上海市精神卫生中心教学委员会委员。

湘雅二医院精神科 苏林雁主任医师：苏林雁，女，中南大学精神卫生研究所主任医师，教授，博士生导师,汉族，1949年1月17日出生，籍贯山东，中共党员，现为中南大学精神卫生研究所、精神卫生系儿童精神病学教研室主任，博士生导师。兼任中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会主任委员，中华精神科学会儿童精神病学组副主任委员。

获国家自然基金资助6项，主持3项，参加科技部课题2项；主持省部级课题多项。发表论文200余篇（ SCI收录7篇），主编著作5部，参编著作11部。获省级以上科研成果奖12项。她兼任中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会主任委员，中华精神科学会儿童精神病学组副组长。主办全国儿童心理卫生专业委员会、学术交流会34届，主办国家级继续医学教育学习班14次，向全国输送专业人才。在她的努力下，儿童心理卫生专业委员会加入国际儿童青少年精神医学及相关学科协会，成为该组织成员之一。加强了我国儿童心理卫生工作者与国际的交流与合作，为提高我国儿童青少年心理问题防治水平，与国际接轨作出了贡献，是国内著名儿童精神病学家。

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