不完全性双侧束支传导阻滞1例

顾法霖患者男性，82岁。因阵发性胸闷伴头晕10年，加重伴黑矇2月住院。既往住院查心电图示：间歇性不完全性或间歇性完全性右束支传导阻滞。心超提示肥厚性心肌病。查体：血压140/75mmHg，心界不扩大，心率89次/分，未闻及心脏杂音。临床诊断：①肥厚性心肌病；②心律失常。入院查心电图（图1A）示：窦性心律，频率89次/分，一度房室传导阻滞，P-R间期0.28s，完全性右束支传导阻滞。3d后查心电图（图1B）示：窦性心律，频率60次/分，P-R间期0.16s，完全性左束支传导阻滞。1h后查心电图（图1C）示：窦性心律，频率仍为60次/分，P-R间期0.36s，QRS波群恢复正常。2w后因心率变慢，查心电图（图1D）示：窦性心律84次/分，心室律42次/分，房室传导为2∶1。QRS波群均呈完全性右束支阻滞的图形。经对症治疗后查心电图（图1E）示：窦性心律，频率约75次/分，房室传导表现为4∶3文氏传导，QRS波群呈完全性右束支传导阻滞图形。心电图诊断：①窦性心律；②不完全性双束支传导阻滞。图1 不完全性双侧束支传导阻滞

讨论 双侧束支传导阻滞是指左束支、右束支同时发生传导阻滞，临床上并非罕见。慢性房室传导阻滞约有半数以上是由双侧束支纤维化而造成，双侧束支传导阻滞的心电图诊断尚存在不少困难，但如能仔细描记和分析心电图，大部分仍可确诊，仅少数需依靠希氏束电图，方能确定阻滞部位。双侧束支传导阻滞时，左束支及右束支均可发生一度、二度或三度传导阻滞。当双侧束支均为一度阻滞时，其传导速度可以相同，也可不相同。希氏束电图的研究证实：只要激动经右束支传导较左束支传导早0.01s抵达心室，则其传导延缓仅表现为P-R间期延长。若左束支传导激动的时间较右束支延长差数在0.04s以内，则可出现不完全性左束支传导阻滞的图形；若延长差数0.04s，则心电图表现为完全性左束支传导阻滞。在双束支都发生传导阻滞的心电图改变中，只有双侧束支都发生传导阻滞时，才使P-R间期延长，且其P-R间期等于激动从窦房结下传阻滞轻的一侧束支传至心室的时间。本例图1A心率89次/分时，心电图表现为P-R间期延长为0.28s及完全性右束支传导阻滞的QRS波形，考虑为阻滞程度的不同为双侧束支一度传导阻滞，右束支传导慢。但需与一度房室传导阻滞合并完全性右束支传导阻滞的心电图鉴别。但结合图1B心率减慢至60次/分表现为P-R间期0.18s，QRS呈完全左束支传导阻滞图形，左束支传导慢。这表明，如果右束支传导激动的速度较左束支慢时，则激动只能沿左束支下传控制心室，其P-R间期延长，出现完全性右束支传导阻滞的图形。当左束支传导速度比右束支传导速度更慢时出现完全性左束支使传导阻滞的图形。图1C心率仍为60次/分，P-R间期0.36s，QRS波群为正常图形，提示激动以同等减慢的速度下传至心室，并未改变心室的除极程序，故QRS波群的间期形态仍正常，在心电图上只出现P-R间期延长。以上心电图的反复变化，使阻滞程度相同的一度双侧束支传导阻滞得以明确。否则要明确诊断是很困难的。此时只有依靠希氏束电图方能确定阻滞部位。图1D表现为二度房室传导阻滞（2∶1）合并完全性右束支阻滞。依据上述心电图可以作出传导比例相同、同步，但传导程度不同的双侧束支二度传导阻滞。然而，图1E中QRS波群仍呈完全性右束支阻滞的图形，而房室传导有时为4∶3文氏传导，此时图1D 2∶1可视为文氏传导的最小比率。只有当右束支为一度传导阻滞，左束支为二度I型传导阻滞，并且左侧文氏延长的P-R间期超过右侧一度传导阻滞的P-R间期时，心电图才能表现为P-R间期逐渐延长及完全性右束支传导阻滞的QRS波形。因为：①如果左侧延长的P-R间期未超过右束支第一度束支传导阻滞的P-R间期时，则心电图表现为右、左束支传导阻滞的QRS波形交替出现并伴有P-R间期的长短交替；②如果逐渐延长的P-R间期发生QRS波群脱落之前已超过了右侧一度阻滞的P-R间期时，激动即沿右束支下传，使QRS波群立即转为左束支传导阻滞的QRS波群，直至再次出现右束支传导阻滞的QRS波群为止；③若左束支逐渐延长的P-R间期在未超过经右束支下传的P-R间期之前即发生QRS波群脱落时，则心电图表现为多数心动呈右束支传导阻滞图形，仅偶尔出现一次左束支阻滞图形。相当于左束支文氏周期脱落的心动。本例图D、E出现传导比例不同的文氏周期时，未发现左束支传导。阻滞图形出现。综上所述，本例心电图前后对照能看到完全性右束支传导及完全性左束支传导阻滞图形伴有房室传导阻滞，可以肯定为双侧束支传导阻滞，右束支一度传导阻滞，左束支由一度到二度I型文氏传导。而始终没有房室传导阻滞及完全性束支传导阻滞。