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老年人腹主动脉瘤应该如何治疗

发布日期:2014-10-27 16:40:43 浏览次数:1595

(2)麻醉:一般采用全身麻醉或与连续硬膜外麻醉并用,以减少肌肉松弛剂的应用。术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时,应采用低温麻醉。麻醉师术前做好降压准备,以备在腹主动脉阻断后血压过度升高时应用。

①肾动脉水平以下的动脉瘤手术方法:取上腹部正中绕脐切口,自剑突下至耻骨联合,依次切开腹部各层将肠管置于腹壁外,以手术纱垫小心保护,以免损伤。从小肠系膜根部左侧,打开后腹膜,向上游离至空肠起始部,向下游离至双髂总动脉,左肾静脉横跨腹主动脉前方,游离腹主动脉时注意避免损伤之。腹主动脉显露后,在肾动脉水平以下游离瘤颈,套止血带以备阻断血流用。然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧腰动脉。纵行切开瘤体前壁,迅速取尽血栓和动脉硬化斑块。根据动脉直径大小,取16mm 或18mm 聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端吻合术。用无损伤性血管缝合线,自后壁向前壁连续间断外翻缝合,该吻合口外常套一小段相同口径的人造血管,覆盖保护。远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合,仍做连续外翻缝合法。肠系膜下动脉一般可结扎,在切开动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉,待人造血管吻合结束后可观察降结肠及乙状结肠,若无缺血表现,可予结扎,否则需将其吻合在人造血管壁上。腹主动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管。也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术。

②肾上腹主动脉瘤的手术方法:手术涉及胸腹主动脉,需开胸开腹,术中需阻断胸主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉等,腹腔内脏及脊髓等将暂时缺血,手术的危险性大,手术死亡率高。一般在有相当技术力量和设备的专科医院才能完成此手术。目前常用的手术方法是经左侧第5、6 肋间的胸腹联合切口,经后腹膜切开动脉瘤后壁,瘤内血管重建的方法。此法较以往各类手术方法成功率高,操作较简便、手术时间短,血管重建迅速,内脏缺血时间短,出血相对较少,大大降低了手术死亡率。手术要点为打开胸腹腔,显露胸腹主动脉及动脉瘤,从 腹膜后游离动脉瘤体后壁,将左肾及左肾动脉推向右侧,在左肾动脉后方3~4cm 处纵行切开腹主动脉瘤后壁,取尽血栓及斑块,结扎部分腰动脉。内脏动脉开口处和有出血可用Foley 导尿管或Fogarty 导管暂时阻断,取人造血管一段,与胸主动脉行端端吻合术,以2-0 的Proline 线缝一周,吻合口外用一小段人造血管套叠保护。在人造血管上剪侧孔,先后与第1 或第2 腰椎动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉,双肾动脉吻合,最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术,用动脉瘤外壁包裹人造血管。术中在重建各内脏动脉时,每当完成一个吻合口后,即可将阻断钳移向人造血管的下方,依次逐一恢复各动脉的血流。

③破裂性腹主动脉瘤的手术方法:一旦诊断明确,应急诊手术,保守治疗效果不佳,死亡率高达80%以上。手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端,以便控制出血,完成手术,挽救生命。打开腹腔后,应采取果断措施控制出血,否则腹压骤然降低,造成更大的破裂及出血,常可导致患者的死亡。控制出血的方法有:

B.直接进腹,迅速打开小网膜,膈下控制腹主动脉,此法最为常用,迅速有效。

C.肾动脉上方,用手指或卵圆钳夹纱布块,压迫腹主动脉,暂时控制出血措施,然后在膈下阻断腹主动脉。

D.若腹主动脉瘤已有明显破口,可从该破口内插入:Foley导尿管或Fogarty导管,球囊注水,阻塞腹主动脉近心端而控制出血。在控制出血后,再按上述方法从容完成主动脉瘤切除术或人造血管吻合术。腹主动脉瘤破裂后,急诊手术死亡率高达20%~30%,明显高于择期手术。

(1)为消除由于手术引起的动脉痉挛及预防血栓形成,术后头一天给予罂粟碱静脉注射,剂量为60mg/次,4~6h/次;同时静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,内加入复方丹参20~30ml,1次/d,连续5~7天。

(2)术后持续监测血压、脉搏、中心静脉压及尿量,直到患者平稳为止。同时注意监测血电解质、肝肾功能、血糖和血尿常规,发现异常及时处理。

(3)若术中阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时间过长,除术中腹主动脉开放后静脉滴注一次20%的甘露醇250ml外,应于术后24h内每4~6h重复应用一次。

(4)注意下肢血运,条件许可时应持续做无创伤性足趾的血氧饱和度和脉搏的监测,遇有下肢供血不全时,应立即查找原因并及时处理。

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