老年人腹主动脉瘤

外观

腹主动脉瘤多在动脉硬化基础上发生这是由于动脉硬化的退行性变引起动脉中层弹力纤维变性，造成动脉壁薄弱张力减退在动脉血压的持续作用下，动脉壁局部发生扩张和膨大，当其扩张及膨大直径超过3cm以上就可称之为动脉瘤此外，先天性动脉壁薄弱动脉中层肌纤维和弹力纤维发育不良不能承受动脉压力；以及因炎症性疾病如梅毒、结核或多发性动脉炎等引起动脉壁的滋养血管栓塞使动脉壁发生退行性变，均可导致动脉的扩张及膨大动脉瘤的病变主要发生在动脉内膜和中层是全层的扩张膨大但在涡流的作用下，也可使内膜和中层破裂为夹层动脉瘤此时动脉瘤会迅速增大出现临床症状或原有症状加重，这是动脉瘤破裂的前兆需紧急处理。

动脉瘤的管腔较正常动脉的管腔增大血液从正常的动脉管腔奔流至管腔扩大的动脉瘤腔时，产生涡流此时在动脉瘤体部可扪及震颤并可闻及血管杂音瘤体长期持续受动脉压的影响，必然逐渐增大。又因瘤壁厚薄不均，总有一天瘤体会在血流的不断冲击下发生破裂而导致动脉的瘤体破裂大出血。其病情进展迅速，常常导致患者死亡。

另外由于动脉瘤内膜粗糙及涡流形成和血流相对缓慢容易引起血栓形成血栓机化后附于血管壁称为附壁血栓，有自我保护作用血栓脱落后，可引起急性动脉栓塞也可使瘤体远端栓塞，亦可继发感染促使动脉瘤破裂。

多数腹主动脉瘤患者无任何症状，多在做常规体格检查时发现称为安静型腹主动脉瘤。随着定期身体检查的开展，发现这种类型的动脉瘤也逐渐增多在有症状的病人中，常见的症状为腹部搏动性包块其次是脐周或上腹部钝痛或仅感腹部不适当动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛有时动脉瘤增大甚至可穿入十二指肠或空肠，从而产生消化道出血的表现另外，瘤体增大可产生一些压迫症状如压迫胆总管出现黄疸；压迫十二指肠引起肠梗阻；压迫输尿管引起肾绞痛或血尿；压迫膀胱时，可能有尿频尿流呈波动状等。

体检时在脐周或中上腹部可扪及有膨胀性搏动的肿块，瘤体直径4～20cm不等疾病早期瘤体表面没有压痛，当增大到一定程度时，可有不同程度的压痛；并可闻及收缩期杂音有的患者可有下肢缺血症，如下肢血压下降胫后动脉和足背动脉搏动减弱或消失等瘤体压迫髂静脉时可引起下肢肿胀，压迫精索静脉引起精索静脉曲张。

腹主动脉瘤伴有高血压者可有明显血压升高。

其它辅助检查：

1.腹部X线平片检查 有时可见动脉瘤壁的椭圆形钙化影，即“蛋壳征”，对诊断有一定的帮助

2.超声波检查 B型超声检查可以了解下列问题：①有无腹主动脉瘤；②动脉瘤的大小；③动脉瘤腔内有无血栓形成，血栓的部位大小范围及动脉瘤腔内通道口径大小；④动脉瘤搏动的幅度。

3.电子计算机断层技术(CT) 一般来讲CT与B超相比无更多的优越性但其对肾上腹主动脉、胸腹主动脉瘤以及累及髂总动脉的腹主动脉瘤在诊断及测量上有明显的优越性CT的横切面图像可以较全面了解瘤体与脏器的关系

4.磁共振检查(MRI) 无需造影剂能清晰显示主动脉瘤的形态及构造除横断面以外，还可以得到矢状面的图像对诊断夹层动脉瘤极有帮助但费用较昂贵。

5.超声多普勒血流检查 主要检查四肢及颈动脉的血流情况以了解有无周围动脉硬化闭塞症的存在，尤其是下肢血流的检查更为重要对手术方案的确定血管重建术式的选择等都有帮助。

6.腹主动脉造影 是最可靠、最准确的方法，可同时了解病变范围和所累及的动脉，对制定手术方案及准备适合的人造血管均有指导意义。但是否将其作为常规检查一直有争论，因一旦瘤腔内有附壁血栓时，腹主动脉造影不能反应瘤体的实际大小及全貌以及造影剂的高压注射偶尔导致动脉瘤破裂因此，可选择性应用该法不必常规使用。造影时最好选择经腋动脉入路，将导管置于动脉瘤的上端，以免因插管损伤动脉瘤，也可避免血栓脱落引起动脉栓塞。

手术治疗

1.手术适应证 腹主动脉瘤破裂是致命的并发症，很多资料表明未手术治疗的患者约1/5的患者在1年内发生动脉瘤破裂，约半数患者于5年内破裂。一旦动脉瘤破裂急诊手术死亡率达20%～30%若手术不及时或行保守治疗其病死率高达80%以上而早期手术治疗的病死率只有5%左右。因此，目前比较一致的意见为不论动脉瘤大小一旦诊断明确都应积极手术治疗但因某种原因未手术治疗的患者在观察期间若出现以下情况之一者，应积极手术治疗。

(1)腹主动脉瘤直径达6cm。

(2)在连续观察期间瘤体增大＞0.4cm/年。

(3)动脉瘤内有血栓形成者

(4)引起重要动脉栓塞者。

(5)引起胃肠道或腹腔内其他重要器官压迫者

(6)出现动脉瘤疼痛，为动脉瘤破裂的前兆，应急诊手术。

2.手术禁忌证 有下列情况者，应禁止手术：

(1)有心、肝肾、肺或脑等重要器官功能不良，不能耐受手术者。

(2)合并其他恶性疾病难以治愈者

3.腹主动脉瘤合并腹腔内恶性肿瘤的治疗原则 老年患者是恶性肿瘤的高发人群，因此在腹主动脉瘤患者有一部分病人可能伴发有腹腔内恶性肿瘤，对其治疗原则尚有争论目前多数学者认为除合并肾癌可同时手术处理外合并其他肿瘤者应权衡利弊。如果动脉瘤直径超过6cm时可先行动脉瘤切除；如结直肠癌肿块较大，或呈局部进展型伴梗阻或穿孔倾向者，则宜先行肠切除术。

4.手术治疗

(1)术前准备：

①全面评估重要器官的功能，有重要器官功能障碍者积极治疗，将其功能调整至最佳状态提高手术耐受力。

②纠正水、电解质平衡紊乱

③备血至少1600ml。

④常规进行肠道准备，以备术中肠系膜下动脉结扎切断后引起结肠坏死而需行施行结肠切除术

⑤术前头一天应用抗生素

⑥术前留置导尿管和胃管

(2)麻醉：一般采用全身麻醉或与连续硬膜外麻醉并用以减少肌肉松弛剂的应用。术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时应采用低温麻醉。麻醉师术前做好降压准备，以备在腹主动脉阻断后血压过度升高时应用

(3)手术方法：

①肾动脉水平以下的腹主动脉瘤手术方法：取上腹部正中绕脐切口，自剑突下至耻骨联合，依次切开腹部各层将肠管置于腹壁外以手术纱垫小心保护，以免损伤。从小肠系膜根部左侧打开后腹膜向上游离至空肠起始部，向下游离至双髂总动脉，左肾静脉横跨腹主动脉前方，游离腹主动脉时注意避免损伤之腹主动脉显露后在肾动脉水平以下游离瘤颈，套止血带以备阻断血流用。然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧腰动脉。纵行切开瘤体前壁，迅速取尽血栓和动脉硬化斑块。根据动脉直径大小，取16mm或18mm聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端吻合术。用无损伤性血管缝合线，自后壁向前壁连续间断外翻缝合，该吻合口外常套一小段相同口径的人造血管覆盖保护。远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合，仍做连续外翻缝合法。肠系膜下动脉一般可结扎在切开动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉，待人造血管吻合结束后可观察降结肠及乙状结肠，若无缺血表现可予结扎，否则需将其吻合在人造血管壁上。腹主动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术。

②肾上腹主动脉瘤的手术方法：手术涉及胸腹主动脉，需开胸开腹术中需阻断胸主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉等腹腔内脏及脊髓等将暂时缺血，手术的危险性大手术死亡率高。一般在有相当技术力量和设备的专科医院才能完成此手术目前常用的手术方法是经左侧第56肋间的胸腹联合切口，经后腹膜切开动脉瘤后壁，瘤内血管重建的方法此法较以往各类手术方法成功率高，操作较简便、手术时间短，血管重建迅速内脏缺血时间短，出血相对较少大大降低了手术死亡率手术要点为打开胸腹腔，显露胸腹主动脉及动脉瘤从腹膜后游离动脉瘤体后壁将左肾及左肾动脉推向右侧在左肾动脉后方3～4cm处纵行切开腹主动脉瘤后壁，取尽血栓及斑块结扎部分腰动脉。内脏动脉开口处和有出血可用Foley导尿管或Fogarty导管暂时阻断取人造血管一段，与胸主动脉行端端吻合术以2-0的Proline线缝一周，吻合口外用一小段人造血管套叠保护在人造血管上剪侧孔先后与第1或第2腰椎动脉腹腔动脉和肠系膜上动脉，双肾动脉吻合最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术用动脉瘤外壁包裹人造血管。术中在重建各内脏动脉时，每当完成一个吻合口后，即可将阻断钳移向人造血管的下方，依次逐一恢复各动脉的血流。

③破裂性腹主动脉瘤的手术方法：一旦诊断明确应急诊手术保守治疗效果不佳，死亡率高达80%以上。手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端以便控制出血完成手术挽救生命打开腹腔后，应采取果断措施控制出血否则腹压骤然降低造成更大的破裂及出血常可导致患者的死亡。控制出血的方法有：

A.先在胸膈上控制降主动脉的下端，然后再开腹手术

B.直接进腹迅速打开小网膜膈下控制腹主动脉，此法最为常用迅速有效。

C.肾动脉上方用手指或卵圆钳夹纱布块，压迫腹主动脉，暂时控制出血措施，然后在膈下阻断腹主动脉

D.若腹主动脉瘤已有明显破口可从该破口内插入：Foley导尿管或Fogarty导管，球囊注水阻塞腹主动脉近心端而控制出血在控制出血后，再按上述方法从容完成主动脉瘤切除术或人造血管吻合术腹主动脉瘤破裂后，急诊手术死亡率高达20%～30%明显高于择期手术。

5.术后处理

(1)为消除由于手术引起的动脉痉挛及预防血栓形成，术后头一天给予罂粟碱静脉注射剂量为60mg/次，4～6h/次；同时静脉滴注低分子右旋糖酐500ml内加入复方丹参20～30ml1次/d连续5～7天

(2)术后持续监测血压、脉搏、中心静脉压及尿量，直到患者平稳为止。同时注意监测血电解质肝肾功能、血糖和血尿常规，发现异常及时处理。

(3)若术中阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时间过长除术中腹主动脉开放后静脉滴注一次20%的甘露醇250ml外，应于术后24h内每4～6h重复应用一次

(4)注意下肢血运条件许可时应持续做无创伤性足趾的血氧饱和度和脉搏的监测遇有下肢供血不全时应立即查找原因并及时处理。

(5)术后给予强有力的抗生素预防切口及肺部感染

(6)可能时应早期适量活动，以有利于心肺功能的恢复。

(7)行人造血管植入术后，为预防血栓形成，术后应每天服用肠溶性阿司匹林300mg、双嘧达莫(潘生丁)25mg，应用2～3个月后适当减量。