冠状动脉瘤及治疗

冠状动脉瘤是指因各种原因引起的冠状动脉的局限或弥漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠脉的1.5～2.0倍[1,2]。冠状动脉瘤尸检及冠状动脉造影发现发病率大约为1.5%～4.9%[3,4]。无论是作为一种临床症状单独存在，还是同其他心脏疾病并存，其临床预后均较差，需及时治疗。

北京阜外医院成人外科中心李巅远

一、病因与发病机制

凡能导致冠状动脉中层结构和功能削弱的病因，均能导致冠状动豚瘤的形成,它包括①冠状动脉粥样硬化[5]，为动脉粥样硬化破坏了动脉血管壁中层弹力纤维所致；②先天性冠脉发育异常[6]，如冠状动脉瘘易合并冠状动脉瘤；③结缔组织病：川崎病、婴儿型结节性多动脉炎、大动脉炎等；④结缔组织遗传性疾病：Marfan综合征、埃-唐氏综合征等；⑤感染：如败血症、梅毒、霉菌栓塞等；⑥外伤及冠状动脉介入治疗造成中膜损伤后发生冠状动脉瘤[7,8]。冠状动脉粥样硬化是产生冠状动脉瘤的主要病因，大约50%的患者由此引起，其次是先天性冠状动脉发育异常(17%)和川崎病，川崎病的发病率有明显的地区差异，在某些地区的发生率要大于其他病因。在亚洲特别是日本，川崎病是冠状动脉瘤发病的一个常见原因[9]。川崎病病理改变主要表现为微血管中层弹力纤维破坏，形成动脉瘤，内膜增厚，继发血栓形成或狭窄，尤以冠状动脉最易受损，约15%～25%的患者合并冠状动脉瘤，死亡率为1%～2%，死亡原因为急性心力衰竭[10,11]。

阜外医院近4年的临床资料（1996年10月1日至2000年5月31日），11，310例心脏外科手术中，共有6例患者行冠状动脉瘤外科手术（0.053%），3例为川崎病患者，3例为冠状动脉瘘患者。

2 临床表现

冠状动脉瘤发生率较低，且常同时合并其他心脏疾病，而其他心脏疾病的临床症状往往掩盖了冠状动脉瘤的症状，其临床表现与单纯冠状动脉狭窄患者无差别,主要表现为心绞痛和心肌梗死。冠状动脉瘤亦会发生血栓、栓塞、瘤体破裂和血管痉挛等并发症。冠状动脉内膜的病理改变及瘤体内血流速度减慢会导致血栓形成和远端血管栓塞 [1]。冠状动脉瘤体破裂往往导致猝死，是一种严重的并发症 [12]。冠状动脉瘤内皮受损但有能产生痉挛的平滑肌细胞[13]，因此常能发生冠状动脉痉挛。冠状动脉瘤易痉挛性有助于解释不伴有狭窄的患者发生心绞痛的原因。阜外医院收治的6例冠状动脉瘤患者，3例川崎病患者临床表现与冠心病相似，主要表现心绞痛和心肌梗死。冠状动脉造影示多根冠状动脉狭窄和扩张交替，呈“串珠样”改变。3例冠状动脉瘘患者，主要表现心力衰竭症状，其中2例因急性左心衰竭需急诊手术治疗。常规查体，胸骨左缘及心尖区可闻及不同程度的收缩期杂音或双期杂音。瘤体均巨大，对周围心室、心房、肺动脉有压迫，术中发现瘤壁厚薄不均，瘤体随时有破裂的可能。

三、诊 断

冠状动脉瘤的临床表现因其发生的原因不同而有所差异，不具有特征性。心电图和胸部X线检查也多无特征性表现。如果冠状动脉瘤体巨大，术前胸部X片，可见心脏边缘巨大团块状影，与心脏连接紧密（见图31-1）。目前诊断冠状动脉瘤主要为冠状动脉造影，为诊断的金标准（见图31-2）。近年来随着超声影像学和放射影像学的发展，血管内超声心动图、胸壁超声心动图、食管超声心动图、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像和

图31-4超高速CT三维重建显示，术后巨大右冠状动脉瘤消失，浅色血管管道为主动脉到右冠状动脉远端的静脉桥。

其中冠状动脉超声心动图显像在诊断方面与冠状动脉造影比较，敏感性及特异性分别为100%及97%，由于超声心动图用于诊断和随访冠状动脉瘤具有方便、迅速、直观、定位准确的特点[14]，因此成为冠状动脉瘤常规确诊方法之一。超高速CT和三维成像，术前能较好地显示冠状动脉瘤的形状、大小，及与周围心房、心室的关系，术后能评价手术疗效，是一种较理想的无创检查方法[15]（见图31-3、图31-4）。但对需行手术治疗或经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)+支架植入术的患者，尤其涉及到治疗方案的问题，冠状动脉造影对了解冠状动脉瘤的局部解剖，特别是整个冠状动脉循环系统，具有不可替代的作用。

四、 治 疗

1. 药物治疗

冠状动脉瘤病变所致的冠状动脉痉挛及血栓形成，临床上可出现心绞痛和心肌梗死，主要治疗原则为溶栓、抗凝和解痉。对急性心肌梗死者应积极溶栓，溶栓能挽救濒死心肌，保护左室功能。对有心绞痛症状的患者，应长期抗凝和抗血小板治疗。但由于病例较少，同时缺乏长期随访结果，除川崎病外，药物对冠状动脉瘤的的确切疗效需进一步的观察。无合并症的川崎病的自然预后良好，因此川崎病的早期药物治疗十分重要。冠状动脉瘤的最大危险是急性血栓形成，急性期的治疗主要是预防血栓形成和溶栓治疗，因为川崎病突然死亡大多发生在急性期后2个月内，所以从发病后开始服阿司匹林[100mg/(kg·d)] 14天，然后改为3～5 mg/(kg·d)，持续2个月，然后做血管造影检查，如冠脉造影正常可停药。如有冠状动脉瘤形成，应继续服药。早期治疗应用阿司匹林和大剂量静脉滴注免疫球蛋白（400mg/kg单剂量，4天）能有效的预防冠状动脉瘤的形成[16]。

2. 介入治疗

目前有不少学者采用PTCA+支架植入术来治疗冠状动脉瘤及其合并的远端狭窄。Ueno等[17]报道，对于较小的冠状动脉瘤，支架可以植入到冠状动脉瘤内，消除瘤腔。对较大的冠状动脉瘤或川崎病合并的多发性冠状动脉瘤，支架植入到冠状动脉瘤颈狭窄处，目的除解决冠状动脉狭窄的问题外，还通过提高冠状动脉瘤远端血液流速，降低冠状动脉瘤内血流淤塞，从而减少冠状动脉瘤内血栓的发生率。为减少瘤内血栓拴塞和降低支架再狭窄的发生，采用的支架可包裹大隐静脉、多聚四氟乙烯膜等组织[18]。因为采用PTCA+支架治疗冠状动脉瘤及其合并狭窄的病例较有限，其治疗的中远期结果尚待评价。

3. 手术指征

目前对冠状动脉瘤自身的治疗标准尚未取得一致。Tunick和Harthell等[3，19]反对手术治疗冠状动脉瘤，因为他们并未发现行或未行CABG术的冠状动脉瘤患者，术后短期生存率方面与对照组有明显差异。他们提出手术治疗决定于伴随着冠状动脉狭窄的程度，而不是冠状动脉瘤的大小。因此冠状动脉造影十分必要，一旦发现冠状动脉瘤远端狭窄或完全闭塞，即使冠状动脉瘤较小，也应接受冠状动脉搭桥手术治疗。

目前比较明确的手术适应征有：①合并严重的冠状动脉狭窄，心绞痛不能药物控制，心力衰竭者。②冠状动脉瘤瘤壁极薄，有发生瘤体破裂和血栓的可能，或巨大瘤体形成压迫症状。③川崎病多发冠状动脉瘤、慢性血栓形成、钙化致心肌缺血、心肌梗死者。④合并其他心脏病变需同时手术矫治。

4. 手术方法

冠状动脉瘤的手术治疗分为两种，一种是况置冠状动脉瘤，另一种是切除冠状动脉瘤。由于冠状动脉瘤是一种罕少见病，手术量少，因此况置和切除的标准尚未统一。Tunick[3] 等人观察20例冠状动脉瘤患者，未发现冠状动脉瘤体破裂等并发症。因此他们反对切除冠状动脉瘤，但他们的病例，冠状动脉瘤直径大多小于10mm。Anabtawi[20]等人认为应手术切除囊状冠状动脉瘤，认为囊状瘤易形成血栓、破裂或扩张，导致心肌梗死、心包填塞和猝死。结合文献及阜外医院的经验，冠状动脉瘤应行手术处理（包括结扎、缝闭等）的标准为：①直径大于10mm以上冠状动脉瘤；②囊样冠状动脉瘤；③冠状动脉瘤壁扩张较薄，随时有破裂和血栓的可能。

冠状动脉瘤无论是况置还是切除，如不合并其他心脏病变，手术步骤与常规冠状动脉搭桥术相同，如果冠状动脉瘤体巨大并位于心脏右侧，压迫右房右室，无法常规建立体外循环，应通过股动、静脉插管建立体外循环。手术一般是行大隐静脉或乳内动脉旁路移植术(CABG)。此种手术与普通的CABG术所不同的是，由于冠状动脉瘤壁组织薄弱，旁路的远端吻合口不能选择病变的血管壁上，应避开冠状动脉瘤，选择病变远端正常的冠状动脉做吻合，这点对川崎病患者尤为重要。

冠状动脉瘤合并冠状动脉瘘患者，往往瘤体巨大，随时有瘤体破裂和栓塞的可能，同时瘤体压迫及大量的血液分流，会导致严重的血液动力学紊乱，心力衰竭不易纠正，因此一般主张尽早行外科手术治疗。手术原则是切除冠状动脉瘤，行冠状动脉旁路移植术并处理好合并病变都应同时行冠状动脉搭桥术[6]。依据冠状动脉瘘的具体病理解剖情况，纠治手术方式大致有两种：①切开扩大的冠状动脉直接缝闭瘘口：依口径大小分别采用褥式垫片或补片缝合。②经受累心腔缝补瘘口：根据瘘口大小，分别采用褥式垫片或补片缝合。冠状动脉瘤的处理：如冠状动脉瘤体不大，并位于瘘口处，可切除扩张的瘤壁，直接缝合瘤壁形成正常的管腔，如瘤体巨大、广泛，应切除瘤体，缝闭瘤腔，冠状动脉远端行冠状动脉旁路移植术（图31-5）。