股动脉损伤的外科处理附32例报告

单位：510180 广东省广州市第一人民医院

关键词：

中国综合临床990537 股动脉损伤可直接威胁到肢体的存活，甚至生命，我院1991年2月～1998年3月成功地救治了股动脉损伤患者32例，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组32例，男27例，女5例；年龄18～59岁，平均34.4岁。右侧股动脉损伤18例，左侧14例；无双侧损伤。23例动脉损伤位于腹股沟平面，9例位于股深动脉起始平面。创伤原因：刀刺伤21例，枪击伤3例，电锯伤1例，尖锐竹杆刺伤1例，汽车撞伤3例，压砸伤2例，医源伤1例。损伤类型：动脉完全断裂17例，裂伤14例，贯穿伤1例。并发伤：并发股静脉损伤15例，股神经损伤8例，股深动脉损伤1例，骨盆骨折4例，股骨上段骨折1例。

1.2 临床症状 主要表现为伤口活动性大出血，出血性休克，伤肢缺血，足背动脉搏动减弱或消失，血肿形成，肢体肿胀，感觉迟钝或消失。以出血性休克为主者29例(90.6%)。

1.3 手术方式 11例行血管侧壁修补(其中4例利用静脉片修补)，8例行血管端端吻合，13例行自体大隐静脉移植。1例右股动脉枪击伤患者行动脉端端吻合术，术后血栓形成，切除血栓段约7.0cm，改行自体大隐静脉移植术。1例右股动脉电锯伤，行端端吻合术后，伤口感染，动脉吻合口再次破裂，改行自体大隐静脉移植术。1例左股动脉刀刺伤，行血管侧壁修补术后，吻合口狭窄，足背动脉搏动较弱，加做大隐静脉架桥转流术。共35例次手术。21例于伤后8h内、11例于8～24h内手术。

1.4 结果 32例皆获治愈。术后患肢血供良好，皮温正常，无后遗功能障碍或截肢术。

2 讨论

2.1 股动脉损伤的诊断 股动股损伤不仅会由于大出血危及生命，而且会出现肢体远端不同程度的缺血，严重缺血可导致肢体坏死。早诊断是控制出血抢救生命和肢体的首要条件。开放性损伤，根据伤口部位及出血情况，诊断并不困难。而闭合性损伤由于损伤性质及程度不同，或并发其它损伤，早诊断有一定难度。对此类患者应当从损伤机理出发，想到血管损伤的可能性，仔细检查肢体血供情况。如出现股部的扩张性血肿，休克，肢体远端缺血，皮温降低，足背动脉搏动减弱或消失，则可顺利做出诊断。也可借助多普勒血管超声仪或动脉造影等特殊检查。高度怀疑血管损伤者，手术探查也是一种重要的诊断方法。本组1例被汽车撞伤致右股骨上段骨折，伤后2h入院，伤处肿胀，肢端发凉，足背动脉搏动消失，急诊手术探查，证实股动脉在股深动脉起始平面纵行破裂，长约3.0cm。行血管侧壁修补，恢复了肢体的血供。

2.2 急诊处理原则 股动脉损伤的治疗必须立即有效止血，补充血容量和抗休克以挽救生命，而后才是处理血管伤以挽救肢体。对于有活动性大出血患者使用压迫止血法，是急诊处理时简单可靠的方法。反对盲目钳夹止血，以避免血管、神经等重要组织的进一步损伤。手术应尽早进行，缩短肢体缺血时间。一般肢体缺血不超过6h者90%可获成功的恢复；24h以后恢复血供者，80%需做截肢[1]。伤后6～8h被认为“黄金阶段”。但并非绝对，股动脉损伤患者其侧支循环可部分或全部保留，特别对于年轻患者，侧支血管丰富，可延缓肢体缺血的时间。所以对于缺血时间相对较长患者，不应随意放弃手术机会，而造成截肢。本组11例于伤后8～24h手术，均获得满意的效果。

2.3 手术方法 股动脉损伤出血多较汹涌，术野的显露与止血是重要环节，可有效提高血管修补的速度和准确性，减少误伤和出血。本组24例在压迫止血的前提下，首先行损伤侧下腹切口，解剖出同侧髂外动脉，套阻滞带或应用阻断钳，阻断股动脉的主要血流。而后去除压迫于伤处另行切口，进行血管修复。这对于股动脉完全断裂或破裂较大者实用。可有效控制出血而不影响手术操作。对于同时并发股静脉损伤的患者，另于受损处应用指压止血，阻断静脉血流。通过上述处理多能获得清晰的术野。修补方式的选择，要根据血管受损的具体情况而定。刀刺伤损伤面积小，血管损伤呈单一平面，直接修复效果较好。血管壁部分破裂缺损者，可应用生物片修补(静脉片或筋膜片)，预防吻合口狭窄。本组曾有1例，后行大隐静脉架桥转流术。枪弹伤因子弹具有冲击力和热力，血管内膜损伤多呈节段性。易发生血栓，应切除病变血管至内膜正常。根据损伤血管的长度，采用自体大隐静脉移植，或人造血管修复术。电锯伤对软组织损伤重，污染也重，术后伤口感染机会多，易导致吻合口破裂。对此类患者，彻底清创，抗感染治疗是必要的手段。如感染致吻合口处破裂，需再次手术修补时，应避开感染床，在正常组织内行修补术。损伤血管的修复应在无张力下进行，血管缺损无法直接吻合者，应进行血管移植术。大隐静脉取材方便，管径较粗，可屈性和伸展度好，通畅率高，抗感染能力强，是股动脉损伤自体血管移植术中的首选。本组有13例施行自体大隐静脉移植术，术后无1例出现下肢静脉回流障碍，肢体血循环良好，功能恢复满意。重建血液循环后，肢体缺血时间较长的患者易发生筋膜间隙综合征，从而使肌肉广泛坏死，降低手术成功率。早期深筋膜切开减压术，是改善侧支循环的有效办法[2，3]。我们对受损时间>8h的11例患者，于血管重建术后马上行深筋膜切开减压，无1例因肌肉广泛坏死而截肢。如手术时怀疑远端动脉已有栓塞，可先行血管修复，降低肢体缺血平面；而后行股动脉造影，了解栓塞的部位和程度。严重者可考虑行架桥转流术或动脉内球囊导管血栓剥脱术，本组无此类病例。

2.4 并发伤的处理 股动脉损伤中，多同时并发股静脉、股神经、股深动脉的损伤。近年来对并发静脉伤的修复十分重视，因结扎静脉后易引起筋膜间隙综合征，甚至发生静脉性坏疽。静脉修复手术的方法与动脉相同。因静脉血流慢，压力低，易发生血栓。故动静脉同时损伤时，应先修复静脉。重建血液循环是肢体成活的关键，而早期处理神经损伤是恢复伤肢功能的重要环节。对并发神经损伤者应进行神经吻合或清除血肿减压。对于并发股深动脉损伤者，应酌情进行修复。如条件不允许，可予以结扎。因股深动脉属非主要动脉，如无解剖变异结扎后不会引起肢体的循环障碍。本组1例股深动脉破裂，结扎后未见肢体缺血坏死。

2.5 术后并发症的预防 股动脉修复术后并发症主要是感染、吻合口狭窄及血栓形成。彻底清创，正确的血管重建方法可有效地预防感染和吻合口狭窄。对于血栓形成，我们在血管修复术中常规局部应用肝素溶液(100ml生理盐水中含肝素10mg)冲洗血管腔，2%利多卡因扩张血管。术后1～2天全身应用肝素，5～7天输注低分子右旋糖酐。停用肝素后，口服潘生丁或阿斯匹林等抗凝药物，降低血液粘稠度，减少血小板凝聚，抑制机体凝血机制，改善微循环，对预防术后血栓形成有确切的疗效。

参考文献

1 冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科技出版社，1992.287～89

2 胡嘉彦，王继铭，金耀清.四肢血管损伤.中华骨科杂志，1982，2(3)：153

3 郝迎春，汪宝新，吴福九.四肢血管外伤的处理.中华骨科杂志，191，11(6)：427

[收稿：1998-06-28 修回：1999-01-10]