急性左侧心力衰竭的临床诊疗

【关键词】 急性左侧心力衰竭 诊断 治疗

急性心力衰竭是临床最常见的心血管急症之一。指由于某种原因使心肌收缩力急剧下降或心脏前后负荷突然加重，而引起的心排血量急剧降低所致的临床综合征。其中以急性左侧心力衰竭最为常见，以肺水肿为主要表现，个别表现为心源性晕厥、心源性休克或心脏停搏。急性心力衰竭发病凶险，随时危及患者的生命，因此规范急性心力衰竭的诊断及治疗是十分必要的。

1 临床资料

1.1一般资料 临床收治急性左侧心力衰竭的患者36例，男21例，女15例。年龄17～84岁。风心病6例，扩张性心肌病7例，冠心病12例，高血压心脏病11例。多由劳累、情绪激动、感染、发热、突然发作的快速型心律失常等诱发，

1.2临床表现 呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状，是由于肺瘀血或肺水肿所致。起初常表现为劳力性呼吸困难；随着病情的发展，可出现阵发性夜间呼吸困难，休息时呼吸困难及端坐呼吸、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿。干咳无痰或痰呈白色泡沫样浆液性，有时带血，呈粉红泡沫样，系肺泡和支气管黏膜淤血所致。同时伴随心悸、头晕、嗜睡(CO2潴留时)或烦躁等体循环动脉供血不足的症状，严重时发生休克、晕厥甚至猝死。

1.3检查

肺部检查 静息时呼吸增快，轻型病例仅在用力时增快。两侧肺底细湿啰音是左心衰竭的主要体征之一。

心脏检查 常有左心室扩大的体征，心率增快、心尖区有舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进。

X线检查 对判断心力衰竭程度颇有帮助。心影增大，心胸比例增加，左心房、室或全心扩大，肺淤血，间质性肺水肿(Kerly B线、叶间裂积液)和肺泡性肺水肿，是左心衰竭诊断的重要依据。肺泡性水肿显示两肺云雾状阴影，肺门呈蝶翼状阴影。

心电图 常见窦性心动过速或(和)多种心律失常、心肌劳损、缺血、左心增大等。

超声心动图 可见左心房、室增大，搏动减弱，同时可见原有心脏病的形态学改变。

2 诊断

心力衰竭的诊断要根据患者的综合病史、依据临床症状、体征、结合X线胸片。典型肺瘀血和肺水肿的征象伴心影增大，以及超声心动图左室扩大内径55mm和 LVEF降低40％的典型改变，最重要的是心排量不足的劳累后气急、乏力，反映肺瘀血的呼吸急促、端坐呼吸和肺部啰音；心率加速，可有奔马律，原有心脏病杂音听不清楚；皮肤苍白、湿冷，严重者意识模糊，甚至昏迷。

3 治疗

急性左心衰竭通常起病急骤，病情危重而变化迅速，需要刻不容缓地进行抢救。以给氧、镇静、利尿、扩血管和强心为主要治疗原则。

3.1将病人置于坐位或半卧位，双腿下垂，以改善肺活量和减少静脉回流，从而减轻心脏前负荷。必要时四肢轮流扎紧束脉带以减轻前负荷。

3.2吸氧 高流量氧气吸入或再用50％酒精与氧一起吸入，以降低泡沫表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能；一般情况可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩正压供氧或加压呼吸，肺泡内的正压可帮助减少液体的外渗。最好能监测血氧，要求动脉血氧分压在60 mmHg以上。

3.3镇静 患者由于缺氧而烦躁不安，可静脉给予小剂量吗啡。必须在建立静脉通路情况下方才可使用吗啡，可静脉注射3mg／次，或5mg皮下注射，半小时后可重复；吗啡不仅具有镇静、解除病人焦虑状态作用，而且能扩张动、静脉血管，减轻心脏前后负荷，是治疗急性左侧心力衰竭、肺水肿最理想的药物。忌用于肺水肿晚期、休克、支气管痉挛及严重肺脏疾患者，也禁用于呼吸衰竭及昏迷的患者。

3.4利尿 静脉注射快速襻利尿剂呋塞米静脉推注20～80 mg，可迅速去除体内的水分，减少循环血量、回心血量，减轻前负荷，减轻肺水肿，继而利尿。必要时4～6h重复1次，可大量快速利尿，减少血容量。呋塞米在利尿发生前即有扩张血管作用，更能迅速见效。

3.5扩张血管 过扩张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，降低心肌氧耗，使心肌缺血及心肌收缩力获得改善。血管扩张剂用于急性左心衰竭，常能起到良好的效果，使呼吸困难改善，肺部啰音减少，急性左心衰竭得以缓解。

常用的药物有：

硝酸甘油 舌下含化0.3～0.5 mg，2 min起效，8 min可达高峰，持续15～30 min。迅速扩张静脉，减少回心血量。减轻心脏前负荷，同时又使心室压力减少，室壁张力下降，从而降低心肌耗氧量，改善心肌的供血与供氧。

严重病例可静脉滴注硝普钠，血压高者尤适用，硝普钠可同时扩张小动脉和静脉，如有低血压宜与多巴胺合用。硝普钠静脉滴注，起始量0.05g/min，5～10min增量1次，直至产生疗效或出现毒副作用，最大剂量300g/min。要注意反射性心动过速会增加心肌缺血。

乌拉地尔多用于血压高伴肾功能不全者。应用可从0.3g／(kgmin)开始应用，逐步依血压及临床情况增加剂量达4g／(kgmin)。

3.6洋地黄类药物 洋地黄类药物可增加心肌收缩力，兴奋迷走神经，延缓房室结传导速度，使心率减慢，增加心排血量，降低左室舒张末压力，能在短时间内使心力衰竭肺水肿和外周水肿消退，是急性左心衰竭的经典治疗方法之一。故在心力衰竭患者血压正常或偏低，心率快时可静脉注射毛花苷丙(西地兰) 0.2～0.4mg／次，稀释后静脉缓慢注射，以加强心肌收缩力和减慢心率，1h后可再注射0.2～0.4mg。1周内用过洋地黄者，剂量减半或酌情掌握。洋地黄禁用于急性心肌梗死急性期伴心力衰竭，可致严重心律失常发生。

4 讨论

急性心力衰竭是由于心脏急性病变引起的收缩／舒张功能不全，在数小时或数天内出现明显的心排血量下降，组织、器官灌注不足与淤血，需要刻不容缓地进行抢救。经过抢救大多数患者的病情能有效控制，并在半小时左右渐渐平稳，呼吸困难减轻，增快心率渐减慢，升高的血压缓缓降至正常范围，两肺湿啰音渐减少或消失，血气分析恢复正常范围，直到30分钟左右可排尿500～1000 ml。病情平稳后，病因治疗是防治心衰的关键，根据病因去除心力衰竭的原始因子或原发病因，使之根本好转或完全痊愈，防止反弹，继续治疗并调整口服药，密切观察心电、血压和血氧饱和度，必要时选用抗菌素预防肺部感染，最终防止心力衰竭的发生或使心力衰竭得到控制，甚至使心功能恢复正常。

参 考 文 献

[1] 叶任高，陆再英.内科学，北京:人民卫生出版社，2004.

[2] 张子彬，郑宗锷.充血性心力衰竭，北京：科技技术文献出版社，1997.

脸谱

这是一个身处社会底层、遭遇人生不幸、过早体验世态炎凉的青年的成长奋斗史。朱自强出身于一个卑微的屠户家庭，命运在给他一个聪明绝顶头脑和优异学习成绩的同时，也给他和他的家庭送来了一场又一场磨难：他收到全县第一名的中考成绩单当日，父亲突发脑溢血去世，大哥不顾血缘亲情，私吞了丧礼钱，二哥因为寿棺之事伤人外逃，剩下他和母亲两人贫苦度日，相依为命；高考前夕，母亲积劳成疾，在亲戚的漠视中凄然离世。一系列的打击中朱自强看尽了人情冷暖，变得坚强成熟的同时也变得敏感而自卑。他放弃上大学的机会，毅然踏入社会，决心用自己的双手和聪明才智改变自己的命运……查看详情

同类书籍:堕落门问责白夜行走下坡路的男人明冬仍有雪一个巴黎两个爱相亲以后水北天南温暖的弦四九城当你越走越远分手信我是农民达利的骗局男人不坏恋上你的唇悲情姐弟恋已婚可惜不是你谁来成全爱愁城纪你还欠我一个拥抱十年蹉跎岁月上海日记下一站,爱情做赔罪全书戈壁母亲天才太美丽宠儿时钟的眼睛凭什么活着石门坎文化百年兴衰暗伤可乐求爱记果果的夜宴家有儿女情到中年无觅处商海情缘第二次宣言郎咸平说热点背后情系民生岩松看日本普京大传摩合罗传星空七夜雪飞天水龙吟交换爱情谁的灵魂更可悲至死不渝不再让你孤单调琴师不可思议之事件簿·替身少年巴比伦草花戒对赌黄金奇兵国家的真正财富向着明亮那方幸福还有多远男人的天堂邮差007之重现杀机经济学的思维方式我的精神家园20几岁，决定女人的一生有一天啊，宝宝永不拓宽的街道生死疲劳一个外企女白领的日记出埃及记心是孤独的捕手伤心咖啡馆之歌婚礼的成员一个人的好天气小半生半路出家的投资银行家-华尔街10年变迁内幕哈尔滨档案黑钱许我向你看丑的历史交锋三十年中国梦－唐骏正传分手信致女儿书夏洛的网中国的精神记忆：2008沉思录理解农民中国当流感来袭变形记·找自己教授突围小姨多鹤秘密用一生去忘记医生的一天新世界无畏的希望：重申美国梦梅兰芳与孟小冬忧郁星期天文字·传奇：法国现代经典作家与作品谁的爱情 谁的流年让孩子做最好的自己做好人会成功养脑书往事何堪哀女市长圣诞忆旧集禅悦：快乐呼吸16法钱的战争小恩的秘密花园带你去耶鲁匆匆那年非常媒戒白水煮一切我心犹同几米作品集平静池莉读《花经》追风筝的人大爱晚成半生为人做最好的母亲：给母亲的10个叮咛安的种子卡内基沟通与人际关系遇见未知的自己水在时间之下好满足如花美眷领悟梦想以外蟹工船风雅生活论国血闲不住的手刺蝟的优雅亲爱的安德烈八十年代看过来大脑里的8个骗子让事情更简单依然有味是青灯远征青楼文化钟表馆幽灵非典型性娱乐怪诞行为学暧の闺房天下兄弟单身中产女孩那些事儿感受日本植物记移居台湾的九大师于丹·游园惊梦：昆曲艺术审美之旅肥米虫假面自白秘密兔子 跑吧邮差无家可归的中学生荣宝斋观音管理长歌行常德传论国企金融海啸撞击2009年民国的身影亲爱的孔子老师夜凝夕北方的河亲爱的安德烈寻访抗战老兵长三角批判战争画师一个人也得下厨房聚焦:全球与中国经济热点问题小团圆不抱怨的世界日本的起起落落人间做有贡献的人统计数字会撒谎琉璃时代巴黎没有摩天轮知性主持王利芬我将青春付给了你是肉七分毒时光玫瑰穷忙族不确定的时代熊猫回家路盛夏扑面时间隧道伍尔夫读书随笔我的兄弟叫顺溜八月炮火大江东去牛棚杂忆后美国世界沙僧日记2温州样本迈克尔·杰克逊：战栗者传奇夏洛的网行走在偶然间城市化进程中的政府行为遥远的房屋爱琴海上的珍珠 - 希腊萨托利尼美人如诗 草木如织时间旅行者的妻子HowtoLive365DaysaYear赢的答案不存在的女儿绝对小孩我要富贵郑爽版画卖竹竿的小贩为什么不会倒北京微观地理笔记空事高位出局：透资