综合治疗瘢痕疙瘩效果的因素分析

3.2.1 手术治疗 瘢痕疙瘩切除术应选择在稳定期，病灶与周围正常组织的界限已确定。切除范围必须以术后切口无张力为原则。我们观察到术后切口发生的瘢痕多起源于缝线压迫处和针眼孔，局麻时应直接从瘢痕上或边缘处进针，并将该处皮肤随病灶一起切除，电凝止血，用细线间断全层缝合皮肤。若创面较大，尽量采用减张后缝合。

3.2.2 放射治疗 ①放射源及机制：目前常用的放射线有X线、电子线、同位素Sr90和P32的贴敷放疗。β射线是由直线加速器产生的高速电子束，它也可由Sr90和P32在衰变过程中发射电子而产生。但前者经过高压电的作用，穿透深度比放射性核素敷贴器深[2]。在电子束的照射视野上覆盖0.5~1 cm的组织等效物，提高了皮肤表面的剂量。β射线不像X线一样逐渐衰减，而是产生一个从皮肤表面开始的高剂量平顶区，然后能量锐减至零，故我们认为，对于仅侵犯皮肤的瘢痕疙瘩来说，应用β射线是最佳选择。②放疗剂量和分割次数：10次放疗组总剂量为15~24 Gy，术后24~48小时组织对放疗最为敏感，故具有疗效高、复发率低和皮肤放射反应小的优点。但有治疗时间长、患者不易坚持的缺点。尤其外地的患者往返不方便。若采用5次放疗，总剂量为12~15 Gy，虽能有效治疗，但过高的分次剂量可能会引起皮肤损伤和过度抑制胶原纤维的形成，导致伤口裂开；又因总剂量不高，术后易复发。③放疗时机：对瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机文献报道不一致。瘢痕在创伤愈合过程中，胶原的形成和降解平衡受到干扰和破坏，引起胶原纤维堆积，形成大量胶原纤维团，使胶原的合成代谢大于分解代谢。该过程在术后24小时内开始并长出幼稚母细胞，对放射线敏感。此时开始放疗，能有效地抑制纤维母细胞的增殖以及切口处毛细血管芽的增生，使胶原纤维代谢达到一定相对平衡，同时还有一定的止血和抗感染作用，故我们选择术后1~2天开始放疗。19例因植皮而延期放疗的患者中有6例无效，与失去放疗最佳治疗时机有关。接受放疗后拆线时间应推迟2~3天。近几年国内外采用术后及时放疗的方法治疗瘢痕疙瘩，取得了良好效果。彭开桂等[3]报道了术后24小时内接受放疗20-26Gy/2-3周，复发率仅为2%。④放疗的副作用及其预防：放疗时间的长短、剂量大小、照射强度和治疗部位对副作用的产生均有影响。常见的副作用有皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张和切口延迟愈合等，因此,应严格掌握放疗剂量及强度,避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我们认为采用10次放疗，总剂量控制在15~24 Gy是合适的。⑤复发率：5次放疗和10次放疗均有复发，但后者少于前者。复发病例中有一些患者与手术感染和切口愈合不良有关。我们认为，要改进手术技巧以提高首次治愈率，另外要向患者讲明及时放疗的重要性，且最好分为10次。

樊东力等[4]发现，用硅凝胶膜组的瘢痕明显少于对照组，瘢痕组织内Ⅰ、Ⅲ型前胶原含量和透明质酸增加，成纤维细胞分泌胶原的功能受抑制，胶原沉积量减少，防治瘢痕效果明显。关于硅凝胶膜治疗瘢痕的机制，多数学者倾向于"水合作用"学说。硅胶膜使水分蒸发减少，皮肤内水分转移到角质层，使间质内水溶性蛋白及许多低分子水溶性混合物向表面扩散，间质水溶性物质减少，流体力学压力下降，瘢痕组织因而软化[5]。我们体会到，使用硅凝胶膜时只有坚持两个原则（每天坚持24h贴敷，坚持使用至少三个月），才能取得较好的疗效。另外，硅凝胶膜在整个综合治疗过程中起的仅是辅助作用，使切口瘢痕软化和色素沉着减轻，手术和放疗的作用更重要。

3.3 综合治疗瘢痕疙瘩应注意的事项 ①手术切除后减张缝合，尽量不植皮；②早期放疗，最好采用10次放疗方法；③拆线后若患者经济条件许可，建议使用硅凝胶膜。

由于我们采用的是综合治疗方法，疗效优于单一疗法，值得推广。但尚难准确判断每种疗法产生的独立效果。另外，还需加强随访，以了解长期的疗效及副作用。