胰高血糖素瘤胰高血糖素瘤

外科手術是目前治療本病的首選方法，確定診斷後應及時採用手術治療，切除腫瘤；有懷疑者也應手術探查。手術原則為：如果瘤體小而弧立，可採用腫瘤剜出術；對於瘤體較大、癌瘤及少數多個瘤灶者，則需行胰腺切除術；由於大多數胰高血糖素瘤位於胰體、尾部，故通常採用遠側半胰切除即能滿足手術要求，必要時行胰腺次全切除也優於全胰切除。腫瘤切除後病情可迅速得到改善，皮膚損害消失或明顯減輕，術後2～3周可恢復正常；血漿氨基酸水準升高；糖尿病或糖耐量減低也得以痊癒。對於瘤體很大，或惡性有轉移的病人，也不應放棄根治性手術或減容手術。因為胰高血糖素瘤增長很慢，有報道癌瘤已經轉移，行手術切除後仍生存10年。

對於已經發生肝轉移的病人，除了行肝葉或肝段切除外，部分難以切除的病人，也可以行肝動脈栓塞，因為惡性胰高血糖素瘤的肝臟轉移灶主要由肝動脈供血。據報道栓塞後瘤體縮小可達50%。也有的作者在栓塞時還經動脈注射化療藥物或鏈黴素（streptozotocin），可增強栓塞的效果。

1.胰高血糖素瘤的瘤體較其他功能性內分泌腫瘤都大，其直徑為3～35cm，且大多數為單發腫瘤，多發性者僅為2～4%。惡性者佔60～82%。50%以上的病人在診斷時已經遠處轉移，最常見轉移部位是肝臟和淋巴結，但也有轉移至骨和腎上腺者。胰高血糖素瘤幾乎都發生在胰腺，其中50%位於胰尾、38%位於胰體、12%在胰頭。

2.組織學檢查，鏡下胰高血糖素瘤為分化較好的內分泌腫瘤形態，沒有顯著的特徵性改變。儘管大多數為癌瘤，而有絲分裂相或核異形性卻少見。免疫組織化學染色顯示含胰高血糖素顆粒陽性，提示腫瘤來源於胰島A細胞，電子顯微鏡檢查顯示腫瘤細胞內含有數量不等的分泌性顆粒，通常良性者細胞內充滿這種顆粒，而惡性者顆粒數量明顯減少。

3.本病的皮膚病理主要表現為表皮棘細胞層呈壞死溶解，並導致大皰性破裂，在表皮層的血管周圍有少量淋巴細胞浸潤。在病程較久的病變組織中，表現為非特異性皮炎樣改變，有不規則的棘皮症伴海綿層水腫，梭狀角質細胞伴核固縮，免疫熒光檢查陰性。

這是本病最顯著的特徵性臨床改變，約68%的病人出現這種皮炎（表1）。開始時主要表現為區域性紅斑，或為脫屑性紅色斑丘疹，皮損常呈環形或弧形；接著這些紅斑呈環行或匐行向周圍擴展，並相互融合；紅斑向表面隆起，其中央出現大皰；繼之這些大皰糜爛、壞死、結痂，發展為壞死溶解性大皰狀斑丘疹。這些皮損一般在2～3周內癒合，癒合處有色素沉著。整個病變過程呈慢性、復發性和遷徙性發展。皮膚病變最初多從易受探傷的部位和在嘴、陰道、肛門周圍的皮膚開始，最終可累及軀幹、臀部、大腿、手臂和臉面部。取病變周圍組織作活組織病理檢查，在表皮角質層和生發層之間的棘細胞層可見海綿層水腫和壞死，為診斷本病的特徵性標誌。

胰高血糖素瘤與MEN-I綜合徵可能有一定相關性，故對病人及其家庭成員都應檢查是否存在其他內分泌疾病。Boden曾報道一個家族，其三代成員中第二代有1例患胰高血糖素瘤。第三代中4人有不同程度的持續性胰高血糖素血症；第一代的女方生前有輕型糖尿病、巨型甲狀腺腫以及多年未能確診的頑固性皮膚病，據推測這個病人很可能是胰高血糖素瘤。

本病的遺傳特性被認為是伴有不同外顯率的常染色體顯性遺性。運用放射免疫分析技術檢查發現，胰高血糖素與其他血清蛋白質具有很高的交叉反應率；引起這一異常生化反應的原因是病人血中含有不同亞類的IgG。

由於胰高血糖素瘤通常體積較大、呈實質性腫塊和具有豐富的血液供應，較其他胰腺內分泌腫瘤容易作出定位診斷。B超檢查無創傷、無痛苦，可診斷胰的原發病灶和有無轉移，必要時可反復對比檢查，且較經濟。CT檢查對胰高血糖素瘤有很高的準確性和敏感性。由於約92%胰高血糖素瘤是高度血管化的腫瘤，故對B超和CT檢查未能發現腫瘤灶的病人，應行選擇性或超選擇性腹腔動脈造影檢查，其診斷率可達80%。經皮肝穿刺門靜脈係置管取血（PTPS）檢查對本病的確診和定位都有重要意義，但對多數病人似無必要；而且由於胰高血糖素瘤常常是發作性分泌胰高血糖素，故有時也會出現取樣誤差，影響結果的分析和判斷。

1.皮膚損害：許多胰高血糖素瘤病人的皮膚損害，在確診為本病之前，都曾被誤診為銀屑病或慢性濕疹。此外，在長期靜脈營養和繼發性鋅缺乏以及腸病性肢皮炎病人中，有時也會發生與壞死溶解性移行性紅斑類似的皮膚損害。但這些病人無高胰高血糖素血症，一般也不伴有胰高血糖素瘤病人所具有的其他臨床表現。

2.高胰高血糖素血症：血漿胰高血糖素水準大幅度增高者只見於胰高血糖素瘤病人，但輕度增高者可見於下列情況或疾病：饑餓、攝入蛋白質、劇烈運動、腎功能衰竭、肝硬變或肝功能衰竭、糖尿病、柯興氏綜合徵、嗜鉻細胞瘤、嚴重感染及接受腎上腺皮質激素治療者，只要仔細詢問病史，進行全面的體格檢查，結合實驗室和影像學資料，鑒別診斷多無困難。