骶髂关节结核

骶髂关节结核，本病不少见，相邻的腰骶椎或髋关节结核常并存。4140例中有175例骶髂关节结核，占全身骨关节结核的4.23%。多见青壮年，其中21～40岁占114例(65.14%)，育龄妇女较多。10岁以下儿童少见，仅4例(2.29%);牛津报道35例，无1例;天津67例仅1例10岁以下儿童。年龄分布在诊断时值得注意。

骶髂关节结核分为滑膜型和骨型，常由结核菌经血行或继发感染，引起关节滑膜充血肿胀，结核肉芽组织破坏关节软骨及其下骨质。

开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。

发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜;走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。

发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜;走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。

病情隐渐，常见跛行，疼痛多限于患侧臀部，可沿坐骨神经方向放射。病人坐时着力于健侧臀部，盘腿穿鞋袜时较困难。脓肿或窦道可出现臀部、髋窝或股骨大粗隆等处。 常感骶髂部疼痛。 检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位(关节的矢状面)，可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。

应与腰椎间盘突出、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、腰骶椎结核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨转移癌相鉴别。 主要根据其临床表现和辅助检查的结果，主要是X线检查。检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。本病的辅助检查方法主要依靠X线和CT检查，其表现主要有以下几个方面：

1、病变部位：骨型关节结核主要在骶髂关节前下1/3髂骨松质部。滑膜结核也可穿破关节软骨而侵入骨组织，引起骶髂关节面及骨组织破坏。

2、骨质破坏：骨型关节结核骨破坏区呈圆形或椭圆形，破坏区边缘可见，骶髂关节间隙无明显狭窄。滑膜型关节结核表现为骶髂关节面不同程度的模糊或糜烂，其间隙不同程度的狭窄或增宽;有的显示骨质明显破坏，关节间隙不规则增宽。

3、死骨：有学者认为结核可以出现大块死骨，有资料显示结核最大死骨长径可达2cm以上，关于细小颗粒状或“砂粒样”死骨，可能是干酪物质的钙化点，也可能是真正的“砂粒样”死骨。真正的“砂粒样”死骨密度要比上述钙化点低，而且常为钙化的干酪物质所掩盖，故此，二者有时难以区别或显示。 4、骨质增生硬化：骶髂关节结核无瘘管形成，未发生继发感染亦可出现骨质增生硬化，其原因在于骶髂关节结核的骨质疏松常不如其他关节明显，而往往显示有骨质增生硬化征象。

5、冷脓肿和窦道形成：骶髂关节结核较易发生冷性脓肿和窦道形成，多发生在臀部及腹股沟或骨盆内。

1.强直性脊柱炎：骶髂关节结核可发生于任何年龄，以单侧发病多见，常发生于骶髂关节前下1/3滑膜部;而强直性脊柱炎常见于青年男性，多为双侧对称发病，表现为关节间隙不规则变窄或伴有骨硬化关节，边缘可有小囊状缺损，病变易侵及骶髂关节上半部，常伴有腰椎小关节间隙模糊、狭窄或消失。

2.致密性髂骨炎：骨型骶髂关节结核发生在髂骨松质内，呈圆形或椭圆形局限性破坏区，可累及骶髂关节;而致密性髂骨炎多见于成年女性，常对称性侵犯骶髂关节中下2/3髂骨部分，表现为三角形、新月形或梨形致密影，骨小梁融合消失，不累及关节。

3.髂外动脉搏动引起的骨质缺失：近髂外动脉区的局限性骶髂关节结核有时需与髂外动脉搏动引起的骨质破坏或缺失鉴别，前者引起的骨质破坏区虽比较局限，但骨质破坏较广泛，破坏区边缘不清，无硬化;而髂外动脉长期搏动可引起髂骨下缘较明显而深的凹陷，并可见凹陷的边缘清楚，无硬化征象。

另外还应注意与骶髂劳损，椎间盘突出症，腰椎结核和髋关节炎症等相鉴别。

重视抗结核全身治疗。由于骶髂关节是少动关节，在治疗上不存在保存关节功能的问题，对无明显死骨和脓肿者，可采取非手术疗法。局部疼痛严重者应卧床休息，同时做下肢皮肤牵引，临时制动。

对伴有脓肿和死骨的病例，或窦道经久不愈者，应做病灶清除术。在病灶清除时如无混合感染，可同时做关节内融合。

骶髂关节病灶清除术可通过前、后两条途径进入病灶。根据病人具体情况选择手术途径。

(1)适应证：为脓肿或窦道在后方的病例及前方和后方都有脓肿，而后方脓肿较大者。

(2)手术方法：病人取侧卧位，患侧在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，达第2骶椎棘突侧方两横指处，再转向股骨大粗隆止于两者的中点。沿切口切开浅、深筋膜，将皮瓣向外牵开，显露臀大肌内、上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分开臀大肌和骶棘肌的分界线，将臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，将附着于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剥离至坐骨大切迹，将其向外牵开，即可显露髂骨翼后部和坐骨大切迹上部。在剥离大切迹附近骨膜时，应避免损伤臀上动、静脉，即严格在骨膜下剥离。

在臀大肌深层如有脓肿，脓液即流出。清除脓肿后用大纱布垫压迫止血。有时髂骨翼后方已被穿破，可顺此破坏口进入病灶。如髂骨翼后方骨质完整，可凿骨窗进入病灶。开窗方法不一，较好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一线，沿此两条线自髂骨后缘向前凿骨，约4～5cm，深达病灶，然后将两条骨线的远端连接起来，形成一个前方略窄，后方略宽的梯形骨瓣。将骨瓣掀起，向中线翻转，分显露病灶。

清除脓肿，用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织及干酪样物质等。如果前方髂窝内有小脓肿，应以手按压下腹部，使脓液流出。用弯刮匙轻刮脓肿内容，并以金属弯导管插入其中，用生理盐水加压冲洗。将两侧关节面修平。

(3)术后处理：病灶清除彻底后，自附近髂骨嵴取骨松质块充填骨腔，再将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2～3个月。

如果在切开前已知道臀大肌下并无脓肿，则不从髂骨上翻开，而是做成带臀大肌蒂附着的髂骨瓣，将其翻向髂骨外侧，清除骶髂关节病灶后，修整骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣，使彼此相适应，将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节内。

病人仰卧位，骶后及术侧臀后置小枕使腰骶前挺并向对侧倾斜。患侧下腹斜切口，自髂嵴前内斜向耻骨结节，腹膜外分离推开输尿管显出脓肿。先弄清脓肿的部位，是在髂腰肌间还是在髂肌下，然后切开脓肿清除，探查有无窦道通向关节。若脓肿在髂肌中或其下方，则股神经、血管在其内侧，可扩大窦道进入关节。若脓肿在髂肌与腰大肌之间，则切开脓肿后壁时，应先找出股神经，将其牵向内侧，然后切开骶髂关节前韧带及骨膜，将其向内推移显露关节间隙及骶骨。

(1)清除病灶：在骶髂关节前面，骶骨外侧盖于髂骨内侧之前。用平凿沿骶骨关节缘自前外向后内方向凿除一条骨质及软骨面，即敞开关节。上部纤维关节如未破坏可保留以维持其稳定性。彻底清除病灶，在关节下端勿凿穿骨膜，仅刮除病灶，以免损伤臀上血管。

(2)植骨融合：在同一切口取髂骨块，长4～5cm，宽2cm，厚1cm。嵌入关节腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前彻底冲洗，并放入链霉素1g。切除脓肿前壁，缝合后壁。术后处理同前述(图4D)。

从前方清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性。结核只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带未破坏，可以保存。敞开关节仅凿除破坏区骶骨侧，由于嵌入大块植骨，既消灭死腔又增加关节的稳定性。有利于病灶治愈及关节融合。

3.前、后方途径同时手术 即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方途径一次完成。此法主要适用于关节前、后方同时都有较大的脓肿或瘘管的骶髂关节结核，此类病人很难以单从前方或后方完成清除病灶和植骨手术。手术时患者先取侧卧位，前方和后方同时消毒、铺单。可先按后方途径，翻开骨瓣，清除后方病灶，关节内植骨;然后将体位改为仰卧位，再经前方途径清除前方髂窝内脓肿和关节内残留病灶。这样骶髂关节结核前方和后方的病灶可一次彻底清除，关节内植骨后稳定，使病灶治愈，并达到良好的骨性融合。

骶髂关节结核是一种慢性消耗性疾病。病人需要高蛋白、高糖、高脂肪等营养丰富的食物。但据报道，骶髂关节结核病人特别是服异烟肼、利福平等抗结核药物时，常会引起食物中毒或食物过敏，常见的有： 茄子：骶髂关节结核患者在抗结核治疗中食茄子容易过敏。

随机抽样研究结果发现，吃茄子一组病人全部在40分钟-60分钟出现不同程度的过敏反应。如颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑、胸闷等过敏反应。骶髂关节结核患者吃茄子后发生此种情况，轻者可服抗过敏药物治疗，并在一段时间内不再吃茄子及其他同类食物，严重者应请医生抢救治疗。

牛奶：口服利神速定同时进食牛奶，一小时后药物吸收甚少。而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰。故服用利福平与利神速定期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物的吸收。服用异烟肼不宜用食乳糖及含糖的食品，因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收，使之不能发挥药效。

某些鱼类：能引起过敏的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。

无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。不新鲜的海鱼如带鱼、黄花鱼等。淡水鱼如鲤鱼等。

在有用异烟肼治疗骶髂关节结核过程中，食用这些鱼类易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血，重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、血压升高，甚至发生高血压危象和脑出血。国内外均有引起死亡的报道。原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂。 上述鱼类组织胺含量又很高，因而缺少大量的有效的单胺氧化酶将其氧化，造成组织胺大量蓄积，引起上述症状。不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类，停药2周后，也要禁食这些鱼。食用其他鱼类在烹调时再加入适量山楂然后清蒸或红烧，或加一些醋，可降低组织胺含量。发生中毒反应，应迅速送往医院抢救。

该疾病为结核杆菌引起，也常常作为全身结核感染的局部表现，因此在预防上，应做好传染疾病的宣传及预防工作，积极治疗受感染者，防止结核感染引起该疾病是关键。