先天性锁骨假关节修复术

先天性锁骨假关节是一种病因不明的少见疾病,尽管这个病名常会引起它与先天性胫骨假关节的混淆,但是,它们在病因学或自然病程方面并无相似之处。它的病理与先天性胫骨假关节不同,它的两端是由软骨覆盖,由滑膜组织囊及滑液包绕。很明显,治疗时必须切除假关节,进行骨移植和内固定才能获得成功。

临床表现是锁骨上的无痛性包块,可发现于任何年龄儿童。年龄较小的患儿通常外观变形较轻微,没有明显的症状,但畸形会随着患儿的成长而加重。到了青春期,爱美之心使患儿对外观的抱怨变得更加突出;局部不适,特别是投掷动作可使症状逐渐出现。因此,在年龄小时一经发现就应推荐进行外科修复。理想的修复时间是3～4岁之间,这样有利于随生长而重塑锁骨。然而,如能改善畸形,消除不适,修复术也可在任何年龄完成。

以前推荐过几种修复方法,由于锁骨的形状特殊,用克氏针固定是困难的。因为柔韧性小的克氏针在穿过弯曲形状的锁骨时常常会折断,所以这种方法并不理想。已有仅用缝合来固定两骨端获得成功的报道。我们相信坚强的固定是必须的,此处描述一种用一块小的重建钢板来治疗的技术(图1—7至图1—11)。

图1-9 假关节切除后,必须行骨移植,以确保骨愈合的成功和维持锁骨的长度。从紧贴髂前上棘后的髂骨前嵴取全厚层(三面皮质)移植骨。正位于骨突下方的这部分骨比构成大部分髂骨翼的薄骨板要厚一些,这提供了一个与切除的假关节的两端更好的适应。应该切取一块比判定所需骨块稍大的骨块,以便它被做成合适的尺寸和外形。

图1-10 已有多种形式的固定被使用过,所有的固定或多或少都取得了成功,Grogan及其同事推荐只用缝合固定而不用移植物。如果使用移植物,很可能用到克氏针,针从切骨位置的外侧钻出,然后穿过移植物和近端部分。如果使用克氏针,应将其留到皮肤外面,针尾弯曲90°以防其游走,最好在3～4周内取出钢针以防感染。

由于锁骨形状复杂,在锁骨髓腔内保留任何强度的针或钢丝都是不可能的。一个能通过骨髓腔的细钢针的固定作用非常小,而且,除非留到皮外并弯曲,否则钢针有游走的风险。为避免这些潜在的问题,外科医生可以使用小的重建钢板。

这些钢板有两种尺寸,2.7mm和3.5mm。他们的柔韧性使得精确地按锁骨和移植物的形状塑形成为可能。由于要求对活跃的儿童制动,所以无论使用何种固定方法,这些钢板都要有足够的强度。

A,B:随着移植物被一根小的克氏针暂时固定于锁骨两断端之间,通过使用规定的模板,使合适大小的重建钢板被塑形。

C:获得合适的形状后,用螺钉把重建钢板固定到锁骨的两端和移植物上。锁骨的每一端应该至少固定2枚螺钉,而且至少应有一枚螺钉固定移植物。

冲洗伤口,邻近锁骨放置一个小的引流,并从切口外侧穿出,应小心的分层关闭伤口。在小的儿童使用Velpeau敷料,如果需要的话,再用一圈石膏加强制动。在较大的儿童,他们可能对术后制动更加合作,用吊腕带已足够,它有一个带子绕过手腕使上肢靠近躯干部。