成人骨坏死的治疗方法

摘要：目的 观察带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植治疗方法对青壮年股骨头坏死的疗效。方法 56例（58髋）全部采用带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植治疗股骨头坏死，其中男44例46髋，女12例12髋，Ficat分期Ⅰ期6例6髋，Ⅱ期36例38髋，Ⅲ期14例14髋。结果 采用股骨头缺血坏死疗效百分评价法进行评价，56例经1~6年随访，优28例，良26例，差2例，优良率96.4%，手术效果明显。结论 带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植治疗青壮年股骨头坏死，能有效改善股骨头血运，促进新骨形成，使股骨头坏死得以修复，达到防止或延缓股骨头塌陷的目的，但必须掌握关键的技巧。

关键词：股骨头坏死 带血管蒂髂骨瓣 自体松质骨 骨移植 治疗

手术方法 患者仰卧位，全麻，（1）取改良Smith-Peterson切口，切开皮肤皮下，游离深筋膜，保护股外侧皮神经，于腹股沟韧带下方筋膜内找到并小心游离旋髂深血管束，向下达股动脉分叉部位，向上达髂骨并保留供骨区滋养血管。自髂前上棘后侧约2.0 cm处向后，以旋髂深血管束为中心显露并薄层削除髂嵴和髂骨外板，凿取带血管蒂髂骨块约4cm×2.5 cm×1cm，见有鲜血渗出，盐水纱布包裹备用。于取髂骨块处周围髂嵴继续扩大游离，取髂骨外板及大量的髂骨松质骨剪成微小骨粒备用。（2）“T”形切开关节囊，暴露股骨头边缘、股骨颈及粗隆间部位，在上述部位沿纵轴凿一约3cm×2.3 cm×1cm的骨槽，开槽皮质骨留置备用。在C形臂导引下以磨钻尽量去除CT或MRI描述的坏死区域的象牙样硬化和坏死骨质，冲洗后顶起塌陷的骨帽。（3）将备用的髂骨外板及大量的髂骨松质骨微小骨粒填入股骨头空壳内，打压严实并预留髂骨块空间，将带血管蒂髂骨块通过扩大的肌间隧道移送到开槽区，检查血管蒂有无旋转，顺股骨颈方向将髂骨快临近髂前上棘一侧击入头内约2cm左右，备用开槽皮质骨楔形挤压在外侧空槽内，以可吸收钉固定远端外露髂骨块。放置负压引流管。（4）术后外展中立位维持量牵引3周，扶拐免负重6个月。

1.3 评定标准 采用股骨头缺血坏死疗效百分评价法［1]进行评价，以临床表现（60分）疼痛、功能、关节活动和X线表现（40分）手术前后变化情况进行评定。其中疼痛（25分）、功能（20分）、关节活动（15分），X线表现为（1）改善：股骨头无塌陷，髋关节间隙正常；（2）无明显变化：囊性变存在，股骨头塌陷＜2mm，髋关节间隙正常；（3）加重：股骨头塌陷＞2mm，髋关节间隙变窄。

（1）严格界定手术范围 手术效果是根据负重后疼痛情况、步态、关节活动及X线表现进行评定的，所以股骨头坏死范围和有无塌陷是关系术后髋关节功能的重要指标。带血管蒂髂骨块能够提供血供并使得股骨头骨再生的能力大小也是关系术后髋关节功能的关键因素。带血管蒂髂骨块不宜应用于股骨头软骨面破损者、股骨头严重塌陷或髋臼出现病损者［2］。本组选择了49岁以下的成人和少部分FicatⅢ期以内的患者作为带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植治疗股骨头坏死观察对象也正是考虑到手术效果严格界定了手术范围。

（2） 彻底去除死骨股骨头坏死基本病理过程是患者股骨头骨髓出现脂肪化，生成骨细胞的间充质干细胞消失或其数量不足以成骨[3]。股骨头坏死区域呈现囊性肉芽区与象牙样硬化区交错坏死变化，随着时间的进展，坏死区域被坏死骨和纤维组织替代，缺乏骨传导作用，坏死骨形成的硬化带也阻断了成骨所需的血供，因此该区域不可能再重新形成新的正常骨组织。去除死骨、回复外形和促进成骨是治疗股骨头坏死的基本要素[4]。因此本组均采用C形臂导引下以磨钻尽量去除死骨，准确、彻底。

（3） 充分植入自体松质骨带血管蒂髂骨块不可能与股骨头去除死骨空间相吻合,以大量自体松质骨和部分皮质骨充填已去除死骨的间隙,即为骨诱导成骨提供了种子细胞和BMP，也为骨传导成骨提供了最优良的支架。同时，“超灌注”状态的带旋髂深动脉蒂髂骨块进一步增加了股骨头颈血供[5]。因此，充分植骨后股骨头成骨反应强，生长快，新骨生成量多[6]。

（4） 保证髂骨瓣完整性和血运 旋髂深动脉蒂比较恒定、粗大，易于显露，本组56例患者未发现血管变异者。在带旋髂深动脉蒂髂骨瓣的切取过程中，要耐心细致，保证血管蒂无损伤，骨瓣无损坏或折断，置入时血管蒂无扭曲或受压，髂骨瓣嵌入固定牢固。完整、血运丰富的髂骨瓣不但足以满足股骨头血供[7]，而且具有支撑作用，有效地防止股骨头的进一步塌陷[8]。

（5） 术后指导到位患者长期卧床或活动少会导致钙流失，不利于股骨头的修复与重建。术后早期指导患者功能练习，避免钙丢失，预防血栓形成，利于关节功能的恢复。患肢负重要严格掌握，要根据X光表现最少在半年以上。否则，容易导致股骨头骨修复的失败，或导致股骨头再次或进一步的塌陷。

综上所述，带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植治疗青壮年股骨头坏死，能有效改善股骨头血运，促进新骨形成，使股骨头坏死得以修复，达到防止或延缓股骨头塌陷的目的。带血管蒂髂骨瓣治疗股骨头坏死开始出现塌陷Ⅲ期的患者目前也是最有效的方法，明显优于不带血管腓骨段移植的方法[9]。作者大量应用自体松质骨充分植入, 股骨头成骨生长快，新骨生成量多，极有利于股骨头坏死的修复。本组56例（Ⅰ期-Ⅲ期）中效果差的为FicatⅢ期2例2髋，证明青壮年股骨头坏死Ⅲ期患者不再适宜采用带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植的方法。Ⅱ期以下青壮年股骨头坏死患者采用带血管蒂髂骨瓣及自体松质骨移植的方法治疗股骨头坏死，临床效果满意，该方法值得推广。