髌骨不稳定的诊断和治疗

髌骨不稳定是造成慢性膝关节疼痛的常见原因。目前对髌骨不稳定的自然发生过程不甚清楚。由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、 不稳定、 绞锁、脱位感和肿胀等症状， 严重影响日常活动，所以肯定需要治疗。保守治疗效果往往不佳，故而需要手术治疗。 该病女性明显多于男性(男女比例为1∶5.8)，儿童中发病率较高，也有一些患者直到成年后，在一次外伤后再发现。

一、 发病机制 股四头肌-髌骨-股骨复合体的正常功能有赖于其解剖和动力学的和谐统一。由于髌骨的运动呈多向性(倾斜、 旋转、 屈伸和移位)，所以很难在三维空间上对其进行动力学评估。随着对维持正常髌骨稳定性和功能所需要的严格条件的认识，人们正逐步懂得了其静态和动态稳定结构所起的作用。

髌骨的不稳定性有很宽的范围，从轻微的髌骨异常倾斜到病理性的髌股分离。有关的术语使用较为混乱， 其中包括力线异常(malalignment)，轨迹异常(maltracking)， 不稳定(instability)， 半脱位(subluxation)，外侧压迫综合征(lateral pressure syndrome)和髌骨脱位(dislocation)。以上名称常被交互使用。 力线异常指静止状态下髌骨与被包围在股骨骨性边界内的软组织之间的不正常关系，可以是先天性、 发育性或创伤后性。轨迹异常可由于力线异常而发生，但它是特指动力学状况而言。 不稳定性是指动力学上的临床状态， 包括髌-股正常和谐性丧失；运动弧分离不连续或合并力线异常和轨迹异常， 也可由直接暴力引起。后三者是临床上的惯用词。 造成髌骨不稳定的病理改变包括： 髌骨形态异常， 股骨外髁低平，高位髌骨， 膝外翻， 膝反屈， 外侧支持带过紧和损伤。Maenpaa 等报道284例髌骨脱位， 其中21.1%有反复脱位史，15.6%有 家族史，41.5%由体育运动引发。相对于明显的髌骨脱位的动力学情况，髌骨半脱位及轻微的旋转和异常移位可因病史不清楚而很难诊断。 最近已经认识到，大多数的髌骨不稳定发生在膝屈曲＜25的位置上。目前还没有与年龄相关的髌骨倾斜和滑动的特殊临床标准。

虽然影像技术已有了很大发展，但对于髌骨的动力学问题仍停留在静态的观测评估上。对于快速生长的骨骼尚未发育成熟的患儿来说，通过常规的轴线位和矢状位X线片测量其髌骨角和髌骨位置的变化是很困难的，由于有大量的未骨化的软骨，使其骨性标志不准确。 Vahasarja等报道了57例髌骨不稳定经过手术治疗的患儿并指出：将手术前后的临床和X线检查结果进行比较是困难的。

二、 辅助检查 X线放射学影像技术仍是诊断髌骨不稳定的基本方法，有数种诊断方法。 Schutzer等发现，在其研究中有三种形式的髌骨力线异常。 Kujala等指出，当膝关节屈曲＞25时， 对髌股关节所摄X线片上将遗失很多重要的临床资料。相反， 膝屈曲角度越小， 将发现更多髌骨力线异常的病例。Fulkerson等强调了CT扫描在疑难病例中的价值，可用来确定三种特殊的髌骨力线： Ⅰ型， 髌骨移位； Ⅱ型，髌骨倾斜合并移位； Ⅲ型， 髌骨倾斜。 Guzzanti等对髌骨稳定的和不稳定的有膝痛的青少年患者， 采用CT扫描，研究比较了在股四头肌松弛和收缩状态的髌骨异常力线。 48%显示在收缩时无改变，其余52%患儿中的一部分的确在收缩时改变了其异常力线的类型和程度。 磁共振影像(MRI)有助于评估软骨的损伤，但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。该检查结果表明， 关节积血、股骨外髁和髌骨内侧挫伤以及支持带破裂是该病的典型病变所见。 另外还应仔细检查是否有游离骨软骨碎片，从而可有助于关节镜下的治疗。关节镜对髌骨不稳定的评估有主观性，并且受一些变化的影响， 包括关节位置、关节扩张程度和关节镜入口的选择。但作为一种手术方式已被普遍应用。在严重髌骨脱位导致关节损伤的病例中，有66.7%～75.0%患儿在X线检查中无异常发现。 Carl等在最近的48例报道中，比较了关节面损伤时常规X线检查所见和关节镜检查所见之间的相关性。发现70%在关节镜检查时有关节损伤迹象， 而X线阳性率仅有28.9%。当怀疑有髌骨力线异常时， 应加作CT、 MRI或关节镜检查， 以得更多的诊断资料。

三、 手术方式 青少年髌骨脱位的后果以往认为有很强的自限性，但许多学者报道采用多种非手术治疗的结果则完全不同。 Mcmanus和Rang报道了3例严重髌骨脱位的患儿，经非手术治疗，仅1例在随访中认为无症状。 Rorabeck等在对18例严重髌骨脱位患儿的回顾性总结中发现，在骨软骨骨折仅切除碎片而未修复股四头肌的患儿继续有反复脱位发生。在过去的一个世纪中， 有100多种方法被用于纠正髌骨不稳定，这提示没有一种单一的术式能够占有至高无上的地位。外科治疗基本上有四个治疗阶段： (1)松解非正常的外侧束缚组织； (2) 提供一个平衡的内侧媒介组织；(3) 改变股四头肌-髌骨-胫骨力线； (4) 以上三者的结合。 其中，外侧组织松解是最常用的方法，也是其他方法的基础步骤。 Fulkerson等发现外侧松解有效地减轻了髌骨的异常倾斜，但对髌骨半脱位者治疗效果不佳， 成功例数少见。对于无髌骨异常升高，股骨沟角正常和股四头肌角＜20者治疗效果更佳。外侧松解并内侧叠盖加强对于骨骼未发育成熟的患儿来说是达到伸膝机制平衡所必须的。 Roux-Goldthwait方法对改善半脱位最有效。对儿童这种状况的研究还很少， 不同术式的指征尚未确定。

目前关节镜指导下的外侧支持带松解已成为广泛应用的方法。在经过仔细筛选的患儿中(如仅有倾斜而无移位者)， 已取得了极佳效果。而且手术方法简单， 复发率低， 切口小不影响美观。但若松解过度则可引起股四头肌失衡和内侧不稳。与其他关节镜术式相比， 经这种外科方法处理的并发症仍然持续较高(9%～10%)。 通过紧缩关节囊或结合股内侧肌移位以改善其腱固定术效果的内侧加强法，可以消除内侧支持带的衰减。一些学者主张在严重髌骨脱位中直接修复内侧支持带的缺失，认为这样可消除关节囊的衰减， 防止发生不平衡和再损伤。用这种方法来恢复其正常机制目前是一很吸引人的观念， 但对此尚无长期的研究报告。在髌骨不稳的严重病例中，内侧束缚组织的加强可能需要半腱肌的移位。 如果存在远端力线异常，则需行胫骨结节或髌韧带转移以纠正远端力线。胫骨结节切骨和移位对于骨骼尚未发育成熟的患儿不合适，因这有导致膝反屈的可能。Trillat胫骨结节旋转成形可纠正力线而不会引起髌骨上移。 fulkerson的内侧化方法可使力线恢复， 而不破坏髌韧带的长度。在少数病例可能需要股骨截骨配合胫骨力线改善过程以纠正股骨远端的力线异常(膝内翻或外翻)。治疗结果表明，创伤性脱位和无家族史者手术效果较好。