单纯性寰枢椎脱位

1.外伤型 凡作用于头颈后部的外力均有可能致寰椎横韧带断裂而引起寰椎向前滑出的前脱位，包括重手法推拿时用力过猛，其中以屈曲型损伤为多见。如其移位程度超过椎管之有效间隙时，则可造成高位颈髓损伤，严重者多死于现场或搬运途中。一般来说，横韧带断裂所引起寰椎脱位时的颈髓损伤，较之齿状突骨折者为重，死亡率高。

2.病理性 亦非少见，尤其是儿童，主因咽后部慢性炎症造成局部肌肉、韧带及关节囊的水肿、松弛及局部骨质脱钙而引起横韧带的松动、撕脱，并逐渐引起寰椎向前脱位。因其发生过程缓慢，神经症状一般较轻;但如附加外伤因素，则易招致意外。此外侵及颈段的类风湿性关节炎患者，亦有20%左右病例可能出现此种后果。因齿状突畸形亦易引起寰枢脱位，常见的畸形见(图1)。在同样外伤情况下，其更易引起脱位。

视移位程度及致伤机制不同，临床症状悬殊甚大，轻者毫无异常主诉，重者可造成完全性瘫痪，应注意观察及鉴别。其临床特点如下：

1.死亡率高 外伤性者，如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。即使不全性脊髓损伤者，亦易死于各种并发症，应注意及早防治。

2.颈部不稳感 即患者自觉头颈部有被一分为二、如折断似的不稳感，以致不敢坐起或站立(自发性者则较轻)。喜用双手托住头部。

3.颈痛及肌肉痉挛 外伤性者多较剧烈，尤以伤后数天以内为著。

4.活动受限 无论外伤性或病理性者，一般均有程度不同的头颈部活动受限，严重者开口亦感困难。

5.被迫体位 如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位;如系一侧性关节脱位，则头向健侧旋转并向患侧倾斜。此种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。

6.其他 如后枕部压痛、吞咽困难及发音失常带有鼻音等，脊髓神经受累时，则出现相应之症状及体征。

1.外伤史及病史 如前所述，除头颈部外伤外，对儿童病例主要应了解咽喉部有无慢性炎症等病史。

(1)按危重病例处理：无论是否伴有脊髓损伤，均按危重患者处理，包括各项急救措施的准备(气管切开包或急诊气管插管的技术及物品的准备，以及心肺功能的监护等)，同时向院方及家属发出病危通知。

(2)以非手术疗法为主：由于该处椎管矢状径最大，脊髓仅占据矢状径的1/3，因此只要将头颅采用Crutchfied牵引弓或Glisson牵引带使颈椎处于牵引状

态，其椎管形态便易于复原(或部分复原)，因此需急诊手术减压者相对较少。

(3)严格制动：因该处椎节多处于不稳状态，异常及过度的活动易引起颈髓受压，因此务必保持局部的稳定。但在牵引下应让患者做正常的定期翻身活动，以防引起后枕部及骶髂部等处的压迫疮。

(1)牵引与颈部制动：常用的方式为颅骨骨牵引及Glisson带牵引，后者主要用于小儿病例。此外也可采用Halo牵引及头-颈-胸石膏固定，石膏固定适用于后期病例。

(2)保持呼吸道通畅：尤其是在脊髓有受压或刺激症状者，应及早行气管切开术。

(3)脊髓脱水疗法：凡有脊髓刺激或受压症状者，均应予以脱水疗法。除限制钠盐及钾盐的摄入外，伤后当天即开始给予地塞米松10～20mg/d，分2次静脉滴注，3天后递减，5～7天后停止。同时可用50%的葡萄糖溶液40～60ml静脉推注，推注时间为1次/6h，两次间隔切勿超过8h，以防引起反跳而加剧脊髓水肿反应。静脉滴注的液体以10%的葡萄糖溶液为佳，并注意限制含钾、钠高的饮食、水果及饮料。

(4)预防并发症：长期卧床情况下，易引起褥疮、栓塞性静脉炎、坠积性肺炎及尿路感染等并发症，应注意预防。一般病例均应给予预防量的抗生素(以广谱的青霉素及链霉素为多用)。

(5)功能锻炼：在治疗全过程中，均应鼓励患者做以四肢为主的功能锻炼。

3.手术疗法 急性期施术应持慎重态度，主要是由于颈髓受压征在早期多可通过牵引等而获得矫正;此外，在此处手术十分危险，不仅术中易引起意外，在搬运过程中稍有疏忽也可出现严重后果。临床上可供选择的术式主要有：

(1)单纯性寰椎复位加内固定术：即从后路暴露术野，将寰椎向后方牵出，并用中粗钢丝(最好是钛丝)将其固定至颈2及颈3的棘突上。以钢丝采取穿过棘突根部的方式更为理想，并酌情于颈1～2之间放置植骨块(图4，5)。但这种方法易失败，主要是因钢丝固定力度欠佳，且易断裂或引起骨折而失败。