什么是畸形性骨炎是什么意思

Q:什么是畸形性骨炎？畸形性骨炎是什么意思？

畸形性骨炎是一种慢性进行性骨病，又叫变形性骨营养不良症。1870年由Paget首次描述，故又称Paget病。发病年龄多在50岁以上，有阳性家族史者占14％，男女比例为3∶2。南非及美国发病率均很高，国内报告甚少。

一、畸形性骨炎的病因病理

病因学

畸形性骨炎的病因至今尚不明确，不少作者认为可能是一种慢性病毒感染，将骨组织活检标本作细胞培养，发现破骨细胞中有病毒存在，而成骨细胞及正常骨组织中并未找到病毒。

目前较肯定的病因学说有以下两方面：

1.1病毒感染L：20 a前即经电镜观察到畸形性骨炎患者破骨细胞核与胞浆中聚集亚粘液病毒的核蛋白质包膜，对本病破骨细胞与骨髓细胞长期培养，检测到麻疹病毒和呼吸道合胞病毒抗原，通过原位杂交发现破骨细胞上有麻疹病毒RNA；另有研究发现犬温热病毒的核蛋白包膜和融合基因。然而Birch等利用聚合酶链反应（PCR）技术未能从本病骨细胞提取到亚粘液病毒和犬温热病毒的RNA。

1996年Reddy等[3]通过逆转录—PCR技术发现本病骨髓单核细胞有麻疹病毒核蛋白胞膜转录；有的存在该包膜基因的点突变，提示畸形性骨炎破骨细胞前体有持续的麻疹病毒感染。实验证实13例畸形性骨炎病人中有9例的破骨细胞前体和周围血单核细胞存在麻疹病毒转录；经PCR扩增产物序列分析后发现，其氨基酸序列赖氨酸为谷氨酸所替代。而10例正常人上述细胞中均未见麻疹病毒转录。此外发现除破骨细胞前体表达麻疹病毒mRNA外，巨噬细胞前体细胞及其分化细胞也均有表达，且有实验观察到本病骨髓浆和骨髓细胞培养液IL-6水平显著高于正常人，同时其破骨细胞有IL-6mRNA的表达。因此， reddy认为当骨髓和周围血中破骨细胞前体感染病毒后没有引起全身骨骼呈畸形性骨炎变化，是由于本病患者某些部位IL-6或其他生长因子水平如IL-1、巨噬系集落刺激因子（M-CSF）、肿瘤坏死因子（TNF）等异常升高，这可能是针对受病毒感染的粒细胞—巨噬前体细胞的反应，结果更易使这些细胞形成破骨细胞。非受累骨骨髓微环境中的细胞因子水平很低，可引起单核细胞的分化，而非破骨细胞。这些细胞因子可能影响骨髓微环境中破骨细胞前体的分化。而一旦某一部位损害发生后，Paget损害就局限在这一部位，但目前仍不清楚其最初损害的原因及好发的部位。这些研究将有助于揭示畸形性骨炎呈局限性骨重建障碍的机理。尽管病毒感染的研究令人鼓舞，但迄今尚未人Paget病患者骨细胞中分离到病毒。

1.2遗传因素：畸形性骨炎在某些国家或地区常见，如英国、西欧、东欧和受欧洲移民影响的国家，包括北美、澳洲、新西兰和南非等，而亚州和非洲撒哈拉地区罕见。其明显的区域性发病及受累家族中多个成员患病，均提示遗传因素在病因上起重要作用。25 a前就有学者提出这是常染色体显性遗传病。多数报道15%～30%病人有家族史。Siris曾报道一个畸形性骨炎家庭一级亲属中有7人患病，且发现如果患有明显骨畸形或55岁前被确诊，那么其亲属患病的风险就增加。西班牙Morales-Piga等报道40%畸形性骨炎患者于少有一个一级亲属患病。Singer等报道本病与HLA-DRβ1有关。近年两来，对本病易感基因研究获得重大突破。1997年Goly等通过基因连锁分析发现，一个畸形性骨炎家庭的遗传标志D14s42最大重组率（Lodscore）达+3.4，而Lodscore＞3+为基因肯定连锁。此后Haslarm等对8个本病家族的基因连锁分析发现，D18s60和D18s42最大重组率分别为＋2.97和+2.95，显然这两个值接近+3，以上研究有力提示畸形性骨炎易感基因定位于染色体18q21-22，同时发现这个基因易感区相对较大，大约20分摩。目前此基因致病机制不明，可能是由于基因突变或受损后增加破骨细胞和其前体对亚粘液病毒等的易感性而致病，或者此基因可能参与提高破骨细胞的活性或促进形成。

将9个基因和25个表达序列标志作图于染色体18q，其中4个是丝氨酸蛋白激酶抑制物（SERPIN）家族（MASPIN、SSCA1、SSCA2、PA12），另一个是细胞凋亡抑制物质——BCL2。目前尚未发现SERPIN基因与骨代谢的关系，但已有实验显示畸形性骨炎患者BCL2无论RNA还是蛋白质水平均见上调，由于BCL2是细胞凋亡的抑制物，而本病与骨细胞生长调节障碍和骨肉瘤发生率增加有关，因此BCL2是致本病一个重要的候选基因，值得进一步研究。Haslam发现西班牙4个畸形性骨炎家庭中有3个家族未见18q21-22基因连锁，提示本病具遗传异质性，至少还存在另外的易感基因有待发现。

畸形性骨炎常伴发骨肉瘤或骨巨细胞瘤，但目前仅发现c-fos癌基因与本病有关系，Mee等对本病动物模型研究发现：感染犬温热病毒的破骨细胞有癌基因 c-fos mRNA的表达，c-fos癌基因则能促进破骨细胞的骨吸收。

病理改变

Mirra提出本病的发生原因是由于破骨细胞活性增加，发生严重的局限性骨质吸收，并在病变骨内慢慢扩展所致，故建议本病称为破骨细胞炎。早期病变因破骨细胞的骨吸收作用而出现骨小梁稀疏和骨皮质变薄，随即破骨细胞数目开始减少，成骨细胞相应增多，骨皮质及骨小梁均为松质骨所取代，最后无论是皮质骨还是松质骨均呈杂乱无章的镶嵌结构。这一病理过程的各阶段并无截然分界，即使是同一患者同一部位也可同时存在溶骨与成骨的表现。

畸形性骨炎的病变可为一处或多处，并可同时伴发肿瘤，其中以骨肉瘤为多见，有人认为实际上是畸形性骨炎恶变所致。

二、临床表现

症状和体征：大约有10%～20%的患者并无临床症状，往往在因其他疾病行X线检查时偶然发现。

腰背痛：腰背痛是畸形性骨炎最常见的临床症状，椎体发生病理性骨折时疼痛加重，如伴发骨肉瘤则病程进展迅速，很快出现神经压迫症状甚至下肢瘫痪。

骨痛：主要发生在负重骨骼。除腰骶椎外，常见部位还有股骨和骨盆等，疼痛程度多较剧烈，位置深在，严重者卧床不起，翻身困难，病变区血流明显增加，故常有皮肤灼热感，不敢触摸。下肢长骨可发生畸形，严重者还可发生骨折，颅骨受累者可出现头痛、耳鸣等症状，颅骨增厚使头颅周径增大，患者经常需要换更大的帽子。

关节炎：以髋关节和膝关节多见，表现为疼痛和功能障碍。应与骨盆和下肢畸形所继发的退行性关节炎相鉴别。

颈痛：颈肩部可有不适和疼痛。

三、诊断鉴别

症状和体征 大约有10%～20%的患者并无临床症状，往往在因其他疾病行X线检查时偶然发现。

腰背痛 腰背痛是畸形性骨炎最常见的临床症状，椎体发生病理性骨折时疼痛加重，如伴发骨肉瘤则病程进展迅速，很快出现神经压迫症状甚至下肢瘫痪。

骨痛 主要发生在负重骨骼。除腰骶椎外，常见部位还有股骨和骨盆等，疼痛程度多较剧烈，位置深在，严重者卧床不起，翻身困难，病变区血流明显增加，故常有皮肤灼热感，不敢触摸。下肢长骨可发生畸形，严重者还可发生骨折，颅骨受累者可出现头痛、耳鸣等症状，颅骨增厚使头颅周径增大，患者经常需要换更大的帽子。

关节炎 以髋关节和膝关节多见，表现为疼痛和功能障碍。应与骨盆和下肢畸形所继发的退行性关节炎相鉴别。

颈痛 颈肩部可有不适和疼痛。

【辅助检查】

多数患者血清碱性磷酸酶升高，尿羟脯氨酸含量增加，但血清钙、磷、维生素D3和甲状腺激素水平多保持正常。近年来报道血清降钙素水平上升将有助于诊断。

活组织检查

有助于明确诊断及确定是否伴发肿瘤，临床及X线检查无法确诊时可考虑施行。

影像学检查

X线平片 早期以吸收为主，典型表现为局限性骨质疏松。在颅骨首先是外板破坏而内板仍保持完整。长管状骨除骨小梁减少外还可见骨皮质变薄。病变与正常皮质骨分界处可见到“V”形分界线。其边缘清晰锐利。在椎体则表现为病理性骨折。病程晚期骨骼发现硬化并增大，当颅骨外板尚有溶骨表现时内板即已发生硬化。随着病变的发展，外板逐步增厚，最后内外界限完全消失，颅骨常因此增厚数倍。长管状骨则可见骨皮质增厚，骨小梁粗乱，并可发生弯曲变形，不完全横形骨折及病理性骨折。骨盆窄小，髋关节间隙变窄，严重者股骨头可凸入骨盆腔内。而脊柱椎体则明显增大，后部结构亦增生硬化，增厚至正常的2～3倍，但椎间隙多保持正常。

其他 核素扫描、CT、MRI对于鉴别畸形性骨炎与肿瘤有一定帮助。

四、治疗预防

多数无症状或症状轻微者常不需治疗，少数症状明显者可行非手术治疗或手术治疗，而手术治疗同时亦需应用药物治疗。

非常手术治疗

主要适应证包括：（1）疼痛；（2）畸形；（3）血清碱性磷酸酶或尿羟脯氨酸含量增至正常值的2倍；（4）神经压迫症状；（5）高排出性充血心力衰竭；（6）病理性骨折；（7）手术治疗前用疗。畸形性骨炎非手术治疗除保护病骨，预防病理性骨折外，主要为药物治疗。

降钙素 可抑制破骨细胞的骨吸收功能，用药后血清碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸水平可相应下降，但在病情较严重者可长期保持异常水平。大多数患者疼痛迅速得到缓解，肢体血流减少，体温下降，而神经症状也可减轻或消失。

二磷酸盐 对骨吸收与形成均有抑制作用，从而导致骨软化。停药后易复发。有人建议病变位于负重骨时应首选降钙素，还有主张降钙素与二磷酸盐联合应用。此外，还可选用光辉霉素等药物。

手术治疗

手术治疗的主要适应证为：（1）部分病理性骨折；（2）严重关节炎；（3）负重骨的严重畸形。对于有神经压迫症状者药物治疗无效可行减压手术，而病理性骨折行内固定手术者骨不连发生率较高。

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