膀胱损伤怎么治疗

膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤，膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜，肌肉，骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤，根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

（一）闭合性损伤过度充盈或有病变（如肿瘤，溃疡，炎症，憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂，多见于猛击，踢伤，堕落或意外交通事故，当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱，酒醉是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤，任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄，膀胱结石或肿瘤，前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因，酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂，自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂，

（二）开放性损伤主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤，一般而论，从臀部，会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型，

（三）手术损伤见于膀胱镜检，碎石，膀胱腔内B超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术，甚至腹股沟疝（膀胱滑疝）修补时也可发生，主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会，

根据病史，体征以及其它检查结果，可以确诊膀胱损伤，但如伴有其它脏器损伤，膀胱损伤的病象可被其隐蔽，故凡下腹部，臀部或会阴部有创伤时，或下腹部受到闭合性损伤时，患者有尿急而不能排尿或仅排出少量血尿时，均应想到膀胱已受损伤，下列检查对确诊有否膀胱破裂有一定帮助，

（一）导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能，可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出，如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗，

（二）导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂，尿外渗及其渗出部位，有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断，

（三）排泄性尿路造影如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能，

（四）腹腔穿刺如有腹水症可行腹腔穿刺，如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量，如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液，

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物；腹部平片可了解有否膈下游离气体，血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术，尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗，

怀疑膀胱损伤时，应做进一步检查，

（一）导尿术如无尿道损伤，导尿管可顺利放入膀胱，若病人不能排尿，而导出尿液为血尿，应进一步了解是否有膀胱破裂，可保留导尿管进行注入试验，抽出量比注入量明显减少，表示有膀胱破裂，

（二）膀胱造影经导尿管注入碘化钠或空气，摄取前后位及斜位X线片，可以确定膀胱有无破裂，破裂部位及外渗情况，

（三）膀胱镜检查对于膀胱瘘的诊断很有帮助，但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时，不能采用此项检查，

（四）排泄性泌尿系统造影如疑有上尿道损伤，可考虑采用以了解肾脏输尿管情况，

1．尿道损伤尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤，病人可有休克，排尿困难，尿道出血，导尿不成功时两者鉴别有时困难，骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤，骑跨伤常致球部尿道损伤，尿道口溢血，阴道或直肠双合诊检查，可触及前列腺向上移位，可与单纯膀胱损伤相鉴别，但尿道损伤同时合并膀胱损伤，有时需手术探查方能确诊，

2．急性腹膜炎有腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，两者有相同之处，但急性腹膜炎无外伤史，多为继发，常由胃，十二指肠溃疡穿孔，急性阑尾炎，急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，恶心，呕吐等胃肠道症状明显，体温及白细胞增高，没有排尿困难，没有尿外渗临床表现，导尿和／或膀胱造影可资鉴别，

3．盆腔腹膜炎

两者均有腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，排尿时腹痛加重，但该病多有急性盆腔器官炎病史，病人高烧，脉速，恶心，呕吐，白细胞总数和中性白细胞增高，血沉增快，阴道双合诊触痛明显，没有排尿困难，导尿或膀胱造影可资鉴别，

4．肝脏，脾脏破裂有外伤史，有内出血引起的腹膜刺激症状和体征，可以发生休克，常为复合伤，需明确是否同时合并有膀胱损伤，腹腔穿刺抽出血性液体，无排尿困难，导尿或膀胱造影有助于鉴别诊断，

5．卵巢扭转扭转不缓解，病情进一步加重，可以出现腹膜刺激症状和体征，故需与本病鉴别，该病多发生于右侧，常见于lO岁左右的儿童，发病急，下腹部阵发性剧痛，伴有恶心，呕吐，双合诊可以触到增粗的附件，没有排尿困难及尿外渗表现，

膀胱与附近器官相通形成尿瘘时，尿液可从直肠，阴道或腹部伤口流出，往往同时合并泌尿系感染，

膀胱破裂是一种较严重的损伤，腹膜内型破裂引起尿性腹膜炎，常与腹腔空腔脏器的损伤难以鉴别，当诊断可疑，而病情又比较重时，应紧急腹腔探查，不要耽误，一旦发现膀胱破裂，腹膜内型则经腹腔修补，腹膜外型则经膀胱修补，行膀胱造瘘，腹腔或膀胱周围放置引流管引流尿外渗，预后是好的，若空腔内器械操作引起穿孔，腹膜内型，应立即开腹修补，并行膀胱造娄，腹膜外型则可留置导尿管，持续引流膀胱，灌入膀胱周围间隙的生理盐水量不多可自行吸收，量大应切开放管引流，

膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法，休克的防治，紧急外科手术和控制感染，晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理，

（一）休克的处理休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血，输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态，这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生，

（二）紧急外科手术处理的方法依损伤的位置，感染的情况和有无伴发损伤而定，手术的主要目标为尿液的引流，出血的控制，膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流，若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理，

手术步骤：耻骨上正中切口，依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙，腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下：

1．腹膜外型膀胱破裂在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗，吸尽后显示膀胱前壁，骨折的耻骨不必细究，如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，结扎出血的血管以止血，必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小，去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合，缝合时应注意避免缝扎输尿管，如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，勿需勉强修补，作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合，膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1周左右后再拔除，如腹壁，腰部，坐骨直肠窝，会阴，阴囊甚至股部有尿外渗时，必须彻底切开引流以免继发感染，

2．腹膜内型膀胱破裂切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部，修复裂口后如无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜，在膀胱前壁作一高位造瘘，并引流膀胱前间隙，

（三）晚期治疗主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行，长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施，手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术，结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭，膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙，