应用腹腔镜治疗小儿膀胱结石的临床分析

一、资料与方法

1.临床资料

本组共5例，男4例，女1例。年龄3～6岁，平均4．2岁。病程3～6月。间断血尿2例。排尿困难、尿痛4例。1例无症状，体检时发现。1例合并右侧斜疝，1例为膀胱横纹肌肉瘤术后3年患儿。均为单发结石。结石大小0．7cmXl_2cm～1．5cm1．9cm。所有病例均经多次B超检查，其中2例行CT检查确诊。

2.治疗方法

全麻后仰卧位，置8号Foley氏尿管，气囊内注水1mL。由尿管向膀胱内注水，待膀胱高度膨胀后，夹闭尿管，并向外稍用力牵拉，以防止膀胱穿刺时尿液由尿道流出。然后在膀胱顶部相当于脐窝下缘处切开5mm，横纹肌肉瘤术后者切口在下腹正中耻骨联合上方一横指原切口的位置。挤压住膀胱顶部，向膀胱内穿刺置入Trocar，有明显突破感后，拔出针芯，有尿液流出。注气孔处接注水袋，缓慢间断向膀胱内注水，使膀胱保持充盈状。从Trocar导入25。镜头于膀胱内，观察膀胱壁内情况，寻找膀胱结石。以针线穿人膀胱将腹壁和膀胱壁一同缝合与Trocar固定，以防操作过程中Trocar脱出膀胱。在内镜监视下，在其右下侧置人一Trocar并固定。导人抓钳，夹碎结石，换吸弓l器吸出已碎的结石。观察膀胱内无残余结石和其他病变。膀胱横纹肌肉瘤术后的患儿，膀胱内手术处愈合良好，黏膜平整，无局部隆起或乳头状病变。放水后拔除Trocar，缝合切口。合并有右侧斜疝者行右侧疝囊高位结扎术。

二、结果

该组手术均一次取石成功。手术时间18～55min(平均30min)。微粒状结石全部吸出，术后无需自行排石，术后2d内尿管内有淡红色血尿流出，通过多饮水和应用止血药物后，颜色逐渐变浅至正常。术后3d带尿管出院。术后12d拔除尿管，排尿正常，无不适该组病例术后1月复查膀胱B超均未发现残余结石影。

三、讨论

小儿膀胱结石既往多采用耻骨上膀胱切开取石，体外震波碎石，经尿道输尿管镜下碎石等多种治疗方法。膀胱切开取石为开放性手术，创伤大、易感染、住院时间长、费用较高。体外震波碎石冲击波可对小儿生殖腺造成损害，且有排石困难及需多次碎石的可能。经尿道输尿管镜碎石，有引起尿道损伤、尿道狭窄的可能。腹腔镜气膀胱技术治疗小儿膀胱输尿管返流，成功应用于临床，由此想到应用腹腔镜治疗d,JD膀胱结石的可能性，但把膀胱内注气改为注水。通过本组病例的治疗作者有如下体会：手术只是钳夹碎结石，而无电烧灼的操作。故不考虑介质的成份，所以可用生理盐水而非甘露醇。膀胱内注水使其张力较注入气体高，造成的膀胱操作空间也大，穿刺变得更为容易，且可有效预防腹腔内和其周围脏器的损伤。膀胱注水的透光度好，利于发现结石及膀胱内壁。如穿刺时膀胱壁出血影响观察效果，可边吸除碎石边冲洗以保持水的透光度，不影响碎石清除。结石钳夹碎后沉于膀胱下部，有漂浮感，很易被吸引器吸除，而不易吸住膀胱壁小儿结石多为松散型，很容易被钳夹碎。本组均为此型。如结石较硬，不易夹碎，可用抓钳钳夹住结石后和Trocar一起拔出。为了防止Trocar由膀胱壁内脱出，要稳妥固定Trocar。因为由于脱出后没有压力的支撑膀胱很快萎陷与腹壁切口错位分离，Trocar再导入很困难。应用腹腔镜治疗小儿膀胱结石方法简单、创伤小、时间短、并发症少，达到了微创的效果。