先天性尿道下裂尿道成型术患儿的围手术期护理

尿道下裂是小儿泌尿外科一种常见的先天畸形，多见于男性，常合并阴茎下曲畸形，其发病率约为0.2％～0.44％。尿道下裂的修复是泌尿外科的难点之一。目前手术方法较多，据不完全统计达200余种J。近年来，由于其手术方法、技术和医用材料不断改进，提高了手术成功率，但仍没有一种疗效可靠、符合生理解剖的一期尿道成形术，其并发症仍在15％左右。

我院1991年1月至2009年12月采用阴囊中线皮肤岛状皮瓣法治疗先天性尿道下裂，该手术特点：利用阴囊纵隔的血管解剖特点，设计合理，减少了尿道近端吻合，皮管的缝合面贴于海绵体，术后尿瘘发生率低；同时，一期手术具有成功率高、缩短住院时间及减少患者经济负担等优点，患者及家属更容易接受。现就本组121例小儿尿道下裂术前及术后护理体会，现报告如下：

1临床资料

本组121例患者均为男性，年龄2.516岁，平均年龄5.7岁。冠状沟型7例，阴茎体型29例，阴囊型62例，会阴型23例，其中阴茎转位1例；同时伴有阴茎不同程度下曲畸形l13例，其中轻度下曲25例，中度下曲6O例，重度下曲28例；伴单侧隐睾3例，双侧隐睾1例，后尿道狭窄1例，双尿道畸形l例。

2手术方法及材料

冠状沟型及阴茎体型选用包皮带血管蒂作为成形尿道替代材料，阴囊型及会阴型采用阴囊中隔带蒂中厚皮管倒转作为成形尿道替代材料。①矫正阴茎下弯畸形：阴茎头缝牵引线，于阴茎腹侧尿道口前方横行切口，长约0.5cm，直达阴茎白膜，于内外板交界处横断包皮，并沿切缘向阴茎根部锐性分离阴茎皮肤至阴茎长度的1／3～1／2，切除阴茎腹侧纤维索，使尿道口后移。若阴茎伸直仍不满意，保留尿道口后方约lcm的尿道，松解尿道，直至阴茎伸直满意。②尿道成形：尿道内置FIO号自制多孔硅胶尿管用作支架。于尿道口两侧沿阴囊中隔平行切口，皮条宽约0.60.8era，皮条长度根据尿道口至阴茎头距离稍长约0.20.3cm，于会阴侧切断。游离阴囊中隔皮条，皮条要求近端厚，远端薄，以中厚为好，以保持良好血供。倒转后的阴囊皮条包裹支架尿管，用60可吸收线缝合做成皮管。在阴茎头正常尿道口位置做长约0.5cm切口，用弯蚊式钳沿阴茎头皮下向系带下方潜行分离成隧道。将支架尿管及皮管经此隧道牵引出阴茎头外，缝合固定4针。将皮管用60可吸收线间断缝合固定于两侧阴茎海绵体。包皮转位于阴茎腹侧缝合，修补阴茎腹侧皮肤缺损。所有病例均采用江苏产医用硅胶尿管及60可吸收线作为支架尿管及缝合材料。先用网眼尼龙纱布纱巾包裹阴茎，再用敷料包裹阴茎，固定敷料。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理部分学龄患儿由于阴茎发育与别的正常儿童不同而造成不同程度的自卑情绪，要保护患儿的隐私和自尊；患儿年龄小，注意多与患儿接触、沟通交流，了解其需要，提供帮助，减轻或消除其思想上因为生理畸形所产生的压力以及对手术的恐惧感。给年龄大的患儿及家长讲解疾病及与手术有关的知识，用亲切的语言安慰并引导他们正确认识疾病，树立战胜疾病的信心；年龄小的患儿更应鼓励家属共同参与治疗及护理活动，满足患儿对亲情的需要，有利于护理过程中取得配合。

3.1.2皮肤准备会阴部皮肤(包括阴茎、阴囊、会阴及大腿内侧和下腹部)尤其注意包皮内、冠状沟及阴囊皱襞处污垢，术前3天用肥皂水清洗会阴部，然后用清水擦洗干净，忌用力擦洗，再用0.3％碘伏擦洗会阴部皮肤，每天2次。

3.1.3术前准备术前应防止感冒，做好普鲁卡因皮试，训练能在床上排大便。术前晚及术晨开塞露通便各一次。晚上10时开始禁食、12时禁水。

3.2术后护理

3.2.1一般护理①术后体位平卧位，头偏向一侧，防止误吸及舌跟后坠。②用安全带约束四肢直至麻醉清醒，同时使用被内支架保护创面，可防止阴茎皮瓣及引流管受压。③麻醉清醒后鼓励患儿进流质饮食。

3.2.2创面护理①术后2448小时观察阴茎头血液循环情况发现阴茎头肿胀明显，龟头颜色变紫，说明局部血液循环障碍，要及时报告医生处理；②密切观察阴茎伤口渗血情况、有无皮瓣坏死及裂开，同时要密切观察阴茎是否红肿发热，重建的新尿道口是否有坏死组织及渗出液流出等。

3.2.3疼痛护理膀胱痉挛痛时可给予足底按摩、热敷膀胱区；较大患儿在夜间易出现勃起而致疼痛，可遵医嘱给予口服乙烯雌酚。

3.2.4观察小便术后6小时内注意观察并记录尿量、尿色，如果出血严重时应高知医生；注意膀胱充盈度。

3.2.5引流管护理①将尿管妥善固定在下肢上，防止患儿抓伤口或拔尿管；②鼓励患儿多饮水、遵医嘱补液及运用抗生素，以利用尿液冲洗尿管，减少逆行感染发生率。③每天用庆大霉素8万u滴尿道口。④引流管一般于7～10天拔除。⑤若支架尿管堵塞切忌用生理盐水冲洗，可轻轻挤压尿管使血凝块排出。

3.2.6保持伤口清洁干燥术后3～4天解除压迫的敷料，保留网眼尼龙纱布至术后7天，将伤口暴露或半暴露，如有渗出时，及时用无菌干棉签擦拭干净，防止结痂；如发现痂皮或结痂形成，应用双氧水湿敷后去除痂皮，以免撕开缝合面使伤口裂开；术后伤口暴露或半暴露后，采用红外线灯照射，距离30cm～50cm，每天2次，每次30min，以保持伤口干燥，促进局部血液循环，减轻阴茎水肿，促进血肿吸收，促进伤口愈合。

3.2.7保持大便通畅术后3天内流质饮食，3天后坚持多饮水、进食膳食纤维丰富的食物，必要时可遵医嘱给予开塞露通便；避免做增加腹压的动作以及用力排尿，防止尿液从导尿管外溢出而影响伤口愈合。

3.2.8排尿体位训练拔除支架尿管后，第一天开始指导患儿进行排尿体位训练，当患儿有尿意时指导患儿半卧位一半蹲位一直立位方式练习排尿。

3.2.9康复指导告知家长出院后特别在半年内注意观察尿线的粗细，如逐渐变细则有尿道狭窄可能，应回院检查，若确定有尿道狭窄应定期行尿道扩张。

4讨论

尿道下裂手术后的护理非常重要，其重点在于心理护理、切口的护理以及引流管的护理。根据患儿自身情况，予以有效的心理护理是术后取得配合的关键。使用被内支架保护创面，切口要求保持干燥，防止尿液污染。引流管的护理重点主要是要注意保持阴茎与身体纵轴成90。，保持管道通畅，防止扭曲及脱出，要严密防止因管道堵塞而发生尿液从伤口外渗，以减少感染的机会。如能密切观察病情及注意尿液引流量，就可及时发现管道堵塞情况，减少并发症的出现。另外术后便秘电不可轻视，患儿没有离床活动以及在床上大便不习惯等原因，便秘发生率高，大便屏气时容易将尿液挤出进入针眼或伤口，造成感染溃破形成瘘管。我院采用自制多孔硅胶尿管用作支架引流膀胱尿液。这种方法既可引流膀胱尿液，又可引流尿道分泌物，又未损伤膀胱；减少了手术创伤程度，缩短住了院时间，节省了经费开支，同时又避免了膀胱造瘘所造成的膀胱内出血、组织碎块或血凝块堵管，耻骨上切口漏尿、不愈合等并发症。笔者认为是一种值得提倡的尿液改道方法。