游离膀胱黏膜修复尿道下裂的术后护理

先天性尿道下裂是一种因前尿道发育不全而导致尿道开口达不到正常位置的先天性阴茎畸形。膀胱黏膜尿道成形术是近年来采用较多的新术式，适合于比较严重的尿道下裂如会阴型、阴茎阴囊型及阴茎体型。下曲矫正和尿道形成可以一期完成。我院2004年l2月至2007年l2月采用膀胱黏膜治疗尿道下裂34例，获得较好的效果，现将护理体会报道如下：

一般资料

本组34例，年龄218岁，平均6.5岁。其中阴茎型11例，阴茎阴囊型18例，会阴型5例。

手术方法

一矫正阴茎下曲冠状沟下0.5cm环形切开包皮，于白膜表面脱套至阴茎根部，充分切除海绵体表面的瘢痕组织及纤维条索；切除尿道外口周围瘢痕，游离尿道外口1.52cm，以便吻合时无张力；完全伸直阴茎，人工勃起试验证实无明显屈曲。

二游离膀胱黏膜耻骨上沿腹横纹做弧形切口，显露膀胱前壁；插导尿管，注人生理盐水，使膀胱呈充盈状态以利切取膀胱黏膜；逐层切开膀胱前壁，见透明状的膀胱黏膜向外膨出，分离黏膜，根据尿道缺损的情况切取黏膜，取得的黏膜用盐水湿纱布保护。立即开始尿道缝合；缝合膀胱，放置膀胱造瘘管。

三尿道成形修整好的游离膀胱黏膜以黏膜面朝内包绕多侧孔聚乙烯管，用70PDS连续外翻缝合呈管状；端端斜行吻合黏膜管与尿道外口(原尿道下裂口)；聚乙烯支架管超越吻合口2cm，不插人膀胱；采用阴茎头劈开法成形尿道外口，注意尿道外口外翻。

四整复包皮将已脱套的阴茎背侧包皮转移至阴茎腹侧覆盖创面，将腹侧创缘用60Monocryl间断缝合成交错状；内层用扎孔的3M输液贴膜包裹整个阴茎；外层用3MCoban略加压缠绕数圈。

结果

本组34例新尿道全部成活，31例痊愈，3例因冠状沟腹侧矫形皮瓣感染新尿道部分裂开形成尿瘘，3个月后手术修复愈合。均无尿道狭窄发生，阴茎完全伸直，尿道开口于阴茎头。随访6个月-2年，排尿通畅，阴茎外形良好。

护理

1心理护理

手术患儿年龄小，生活依赖性强，对陌生环境、陌生事物的认识、接受能力差以及对医务人员穿着不适应。护理过程中应给予患儿适当的关心和护理，可以减轻对患儿情感的伤害。如护士经常对患儿进行搂抱抚摸，尽量满足他们的兴趣、习惯及情感要求。对年龄稍大患儿，由于其尿道外口位置异常，小便的姿势和其他小朋友不同，且多数患儿阴茎短小，因此经常受到其他小朋友的讥笑和讽刺，久之会形成自卑的情绪，从而不敢和同龄人玩耍、聊天，慢慢形成孤僻的性格。因此我们应态度和蔼、照顾周到、尊重其人格，并说明疾病的利害关系，手术成功后的完美性，取得他们的支持与配合，建立起良好的依恋和依赖关系，消除他们的陌生与恐惧感，使之尽快适应新环境。向家属简明扼要地讲解患儿所患疾病发生的原因，手术治疗的必要性，影响手术效果的因素和可能出现的并发症及不适，使其对此有正确的认识和对手术效果形成正确的期待，对手术后可能出现的并发症做好心理准备，降低对手术效果过高的期望值，以减轻焦虑痛苦程度，使患儿家属能以比较平静的心情配合医护人员对患儿进行治疗的护理，给患儿更好的照顾和更大的心理支持。

2术前准备

预防感染术前3d开始静脉滴注头孢呋辛钠，每日1次，术晨用庆大霉素注射液8万U从尿道外口注人消毒后尿道。皮肤准备术前23d注意会阴部的清洁消毒，督促患儿洗澡更衣，会阴部用1：10000高锰酸钾溶液坐浴，每日1次，年长儿会阴部备皮，动作轻柔，谨防刮破皮肤诱发感染。若皮肤有炎症、溃疡或胃肠道功能紊乱，应治愈后方可手术。

3术后护理

手术切口的护理密切观察切口有无红肿、渗血、渗液，观察阴茎头是否发绀、水肿，若有发绀或水肿严重则应立即松解绷带，重新包扎，可用透气好的网眼纱布进行包扎。保持切口敷料干燥，及时更换渗湿的敷料，尿道口每日用碘伏清洗2次，每次清洗后在保护好阴囊和大腿两侧皮肤的情况下用医用红外线灯照射15min，距离为3O-50cm，可以有效的保持创口干燥，促进创口血液循环，利于创口愈合，减少并发症。术后3d去除包扎阴茎的纱布，术后9d拆线。

膀胱造瘘管的护理尿道成形术后支架导尿管和造瘘管应妥善固定，阴茎应固定在上翘的位置，如阴茎下垂、尿道受折角导管的压迫会出现坏死，形成尿道瘘，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落等情况。集尿袋每12d更换一次。因膀胱造瘘引流不畅或闭塞，过早经尿道排尿，会影响新建尿道的愈合。膀胱造瘘管一般在术后2周左右关闭，试行经尿道排尿，如排尿通畅，23d后拔除。

尿道分泌物的引流尿道内分泌物聚集易造成局部感染，导致尿道瘘、尿道狭窄甚至尿道成形失败，因此，术后应给予充分引流和清除。有效方法是在拆除加压包后，由尿道根部向远端轻轻的滚动挤压尿道，12次／d，保证分泌物由尿道口排出，如有活动性出血，可向尿道内和伤口处滴注肾上腺素和庆大霉素液，适当加压包扎。

尿道支架管的冲洗小儿导尿管较细容易被血块、尿液沉渣堵塞，需多挤压，如不畅，可用生理盐水+庆大霉素冲洗，有血凝块者可用5％碳酸氢钠溶液缓慢冲洗，可促进血凝块溶解。每日用稀释络合碘溶液经尿道引流管冲洗尿道23次，每次冲洗量约0.51ml，缓慢冲洗，切忌快速高压操作，以避免引起尿道皮管裂开。冲洗完成后要用无菌棉球或纱块蘸干尿道口周围皮肤，若敷料浸湿应及时更换。根据病情，尿道支架管手术后57d拔除，同时拆除敷料，10d拆线，试夹膀胱造瘘管排尿，如排尿通畅，12d后拔除造瘘管。如有针孔样瘘管者，可暂不拔管，继续引流35d，以期瘘孔愈合，瘘孔较大者，按时夹管排尿，半年后再修补。

体位的护理尿道下裂需长期卧床，在护理的过程中应该预防褥疮的形成，有计划的进行皮肤的护理。可用卫生垫替代一次性中单，其吸水与透气性强。如有污染及时更换。

饮食护理尿道下裂的患儿麻醉清醒后可进普食。以易消化、无刺激性食物；限制油煎、坚硬、胀气食物，一切以软、烂、易消化、易吸收、高营养饮食为主。进食时应细嚼慢咽，切忌暴饮暴食。适当补充水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅，防止因排便费力而引起切口裂开，影响切口愈合，鼓励患儿多饮水，预防尿路感染。

小结

膀胱黏膜尿道成形术的护理问题比较多，但通过术前、术后采取相关的护理措施，可以达到引流管及尿道引流通畅，防止伤口与尿道感染的目标，提高了尿道成形的成功率，减少术后并发症的发生。