腰大池持续引流继发小脑扁桃体下疝一例

图1 女，48岁。垂体腺瘤 a.术前MRI：鞍内短T1异常信号，视交叉受压上抬，鞍底下陷；b. 术后14d复查MRI，可见脑室系统明显增大，合并小脑扁桃体下疝及脊髓空洞

患者 女，48岁。双眼视力进行性下降1年，头痛、头晕10 d。查体：视力左眼0．3，右眼0．4，神经系统和内分泌结果正常。颅脑MRI示：鞍内短T1异常信号，12．5 mm12．5 mm14．4 mm，病灶内信号欠均匀，环形强化，视交叉受压上抬，鞍底下陷(图1a)。诊断为垂体腺瘤。行经鼻蝶窦入路肿瘤切除术，病理为垂体腺瘤。

患者术后出现脑脊液鼻漏，平卧位并行腰大池引流3 d，未见缓解，遂行经鼻脑脊液鼻漏修补术，术后继续腰大池引流，术后3 d出现高热，脑脊液出现感染征象(细胞数1 121106／L，白细胞121106／L，葡萄糖1．2 mmol／L)，脑膜刺激征阳性，给予抗感染+腰大池外引流。

修补术后9 d脑脊液恢复正常，3次细菌培养均无异常。术后10 d腰大池引流量逐渐减少，患者意识变差，复查颅脑CT示：脑积水；颅脑MRI示：脑积水、小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症(图1b)。停止腰大池外引流改行脑室外引流后，患者意识好转，之后转外院行脑室一腹腔分流术，半年后随访，恢复良好。

讨论

脑脊液鼻漏及颅内感染后行腰大池持续引流后出现小脑扁桃体下疝、脑积水及脊髓空洞。有学者认为腰大池引流人为的增大了颅脑与椎管内的压力差，增加了脑脊液向椎管内的流速及冲击力，导致后颅窝脑组织下移，小脑扁桃体下疝至枕骨大孔，造成枕大池远端区域的脑脊液循环紊乱，导致脑积水的形成。

我们认为颅内感染，引起蛛网膜的粘连，导致脑脊液循环及吸收障碍，也促进了脑积水的发生和发展。脑积水造成颅内压力增高，而枕骨大孔处的卡压又使颅腔内压力无法向脊髓腔内传导，两者之间的压力梯度逐渐增高，使扁桃体下疝程度逐渐加重。

小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞，第四脑室正中孔阻塞，脑脊液流出受阻，脑室搏动冲击力向下传递，使脊髓上端中央管开口扩大，逐渐形成脊髓空洞。临床工作中腰大池引流并发小脑扁桃体下疝发生率较低，但如果出现意识障碍、脑积水时应排除合并有小脑扁桃体下疝的可能。